PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TUAN-TUAN
Alamat : Jln. Arif Rahman Hakim No. 114 Telp. (0534) 3037420

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 094 / / TU

Dasar : Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah ( DPA - SKPD )
Tahun Anggaran 2017, Nomor :1.02.1.02.01.16.12.5.2.2.03.19

MEMERINTAHKAN

Kepada : Nama :
Pangkat/ Golongan :
NIP :
Jabatan :

Untuk :

Lama Perjalanan Dinas :

Tanggal Berangkat :
Tanggal Harus Kembali :

Ditetapkan di : Ketapang
Pada Tanggal :

Kepala UPTD Puskesmas Tuan Tuan

Kec. Benua Kayong Kab Ketapang

dr.H.DENNY YULIANDI CHONIDI

NIP.19780730 200803 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
UPTD PUSKESMAS TUAN-TUAN
Alamat : Jln. Arif Rahman Hakim No. 114 Telp. (0534) 3037420

Lembar : I
Kode No :
Nomor : 094 / /TU
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
( SPPD )

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala Puskesmas Tuan -Tuan

2 Nama Pegawai yang diperintahkan

a.
3 a. Pangkat dan golongan menurut PP No.7 Th.77 b.
b. Jabatan c.
c. Gaji Pokok d.
d. Tingkat menurut Perjalanan Dinas

4
Maksud Perjalanan Dinas

5 Alat Angkut yang dipergunakan Sepeda Motor

a. Puskesmas Tuan – Tuan

6 Tempat Berangkat
b
Tempat Tujuan

7 Lamanya Perjalanan Dinas a.

Tanggal berangkat
b.
Tanggal harus kembali (Bagi perjalanan Jabatan /
c.
tiba di tempat baru bagi perjalanan pindah)

8 Nama Pengikut

9 Pembebanan Anggaran a.
a. Instansi b.
b. Mata Anggaran

10 Keterangan lain-lain

Di Keluarkan di : Ketapang
Pada Tanggal :
Kepala Puskesmas Tuan – Tuan

dr.H.DENNY YULIANDI CHONIDI

NIP.19780730 200803 1 002
 SPPD Nomor :
I. Berangkat dari : Puskesmas Tuan -Tuan
( Tempat Kedudukan )
Pada tanggal :
Ke : Dinas Kesehatan
Kepala Puskesmas Tuan – Tuan

dr.H.DENNY YULIANDI CHONIDI

NIP.19780730 200803 1 002

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

N
V. Tiba di : Puskesmas Tuan - Tuan
( tempat kedudukan )
Pada tanggal : 10 Januari 2014
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan
tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

Kepala Puskesmas Tuan - Tuan

dr.H.DENNY YULIANDI CHONIDI

NIP.19780730 200803 1 002
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD Pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat, tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan -peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaannya