PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

KECAMATAN KANGAYAN
DESA SAOBI
Jln Raya Saobi– Sumenep Tlp (0327)..........
KANGAYAN Kode Pos 69493

BERITA ACARA RAPAT MUSYAWARAH DESA

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA KEGIATAN DESA

TAHUN ANGGARAN 2022

1. Nama Rapat : Rapat Musyawarah Desa Saobi Kecamatan Kangayan

Kabupaten Sumenep tentang Pembentukan Tim Pelaksana
Kegiatan Desa Tahun Anggaran 2023
2. Agenda Rapat : Pembahasan/Musyawarah Desa Saobi Kecamatan Kangayan
Kabupaten Sumenep tentang tentang Pembentukan Tim
Pelaksana Kegiatan Desa Tahun Anggaran 2023
3. Waktu Rapat : Hari : ..............................
Tanggal : ..............................
Jam : ............. WIB.
4. Tempat rapat : Balai Desa Saobi Kecamatan Kangayan Kabupaten Sumenep.
5. Peserta Rapat : Kepala Desa, Sekretaris Desa, Perangkat Desa Lainnya, BPD
dan Tokoh Masyarakat sebagaimana Daftar Hadir terlampir.
6. PimpinanRapat : Kepala Desa Saobi Kecamatan Kangayan Kabupaten
Sumenep.
7. Kesimpulan Rapat : Menunjuk Tim Pelaksana Kegiatan sesuai bidangnya
sebagaimana terlampir.

Demikian Berita Acara Rapat ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Saobi, Desember 2022

Pimpinan Rapat Pencatat Rapat

Kepala Desa Saobi Sekretaris Desa

HOSAINI, S.H ZAINAL ARIFIN

 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
KECAMATAN KANGAYAN
DESA SAOBI
Jln Raya Saobi– Sumenep Tlp (0327)..........
KANGAYAN
Kode Pos 69491

DAFTAR HADIR RAPAT

Hari :
Tanggal :
Jam :
Tempat :
Acara : Rapat Musyawarah Desa Saobi kecamatan Kangayan
Kabupaten Sumenep tentang Pembahasan Pembentukan Tim
Pelaksana Kegiatan Desa Tahun Anggaran 2023

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 Kepala Desa 1.
2 Ketua BPD 2.
3 Wakil Ketua 3.
4 Sekretaris BPD 4.
5 Anggota BPD 5.
6 Anggota BPD 6.
7 Anggota BPD 7.
8 Anggota BPD 8.
9 Anggota BPD 9.
10 Anggota BPD 10.
11 Sekretaris Desa 11.
Kaur Tata Usaha dan
12 12.
Umum
13 Kaur Keuangan 13.
14 Kaur Perencanaan 14.
15 Kasi Pemerintahan 15.
16 Kasi Kesejahteraan 16.
17 Kasi Pelayanan 17.
18 Kadus ………… 18.
19 Tokoh Masyarakat 19.
20 20.
21 21.
22 22.
23 23.
24 24.
25 25.
26 26.
27 27.
28 28.
29 29.
30 30.
31 31.
32 32.
33 33.

KEPALA DESA SAOBI

HOSAINI. S.H
 DAFTAR USULAN
SUSUNAN TIM PELAKSANA KEGIATAN
ALOKASI DANA DESA (ADD) DAN DANA DESA(DD)
TAHUN ANGGARAN 2022

Desa : SAOBI
Kecamatan : KANGAYAN
Kabupaten : Sumenep

Pada hari ini ........... tanggal ........ bulan Oktober Tahun dua ribu dua puluh
dua bertempat di Balai Desa Saobi Kecamatan Kangayan yang dihadiri oleh elemen
masyarakat yang meliputi : unsur BPD, unsur LPM, unsur Perangkat dan Tokoh
Masyarakat/RT/RW telah mengadakan musyawarah membahas rencana pembentukan Tim
Pelaksana kegiatan, dengan susunan kepengurusan Tim Pelaksana kegiatan sebagai berikut:

1. BIDANG PEMERINTAHAN

JABATAN/UNSUR KEDUDUKAN DALAM

NO NAMA KET
DARI TPK
Kepala Desa Penanggungjawab

Sekdes Koordinator PTPKD

Kaur Keuangan Bendahara

Kasi Pemerintahan Ketua

Kaur Umum Sekretaris

Tokoh Masyarakat Anggota

KPMD Anggota

KKM Anggota

2. BIDANG PEMBANGUNAN

JABATAN/UNSUR KEDUDUKAN DALAM

NO NAMA KET
DARI TPK
Kepala Desa Penanggungjawab

Sekdes Koordinator PTPKD

Kaur Keuangan Bendahara

Kasi Kesejahteraan Ketua

Tokoh Masyarakat Anggota

LPMD Anggota

LKM Anggota
 3. BIDANG PEMBINAAN KEMASYARAKATAN

KEDUDUKAN
NO NAMA JABATAN/UNSUR DARI KET
DALAM TPK
Kepala Desa Penanggungjawab

Sekdes Koordinator PTPKD

Kaur Keuangan Bendahara

Kasi Pelayanan Ketua

Tokoh Masyarakat Anggota

LPMD Anggota

LKM Anggota

4. BIDANG PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

KEDUDUKAN
NO NAMA JABATAN/UNSUR DARI KET
DALAM TPK
Kepala Desa Penanggungjawab

Sekdes Koordinator PTPKD

Kaur Keuangan Bendahara

Kasi Kesejahteraan Ketua

Tokoh Masyarakat Anggota

LPMD Anggota

LKM Anggota

Demikian berita acara ini dibuat atas dasar musyawarah dan mufakat untuk
digunakan sebagaimana mestinya.

Sumenep, .....Desember 2022

KEPALA DESA SAOBI

HOSAINI, S.H

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

 KECAMATAN KANGAYAN
DESA SAOBI
Jln Raya Saobi– Sumenep Tlp (0327)..........
KANGAYAN
Kode Pos 69491

KEPUTUSAN KEPALA DESA SAOBI

NOMOR : / /KEP/435.426.105/2022

TENTANG

TIM PELAKSANA KEGIATAN

DANA DESA/ALOKASI DANA DESA

KEPALA DESA SAOBI

Menimbang : bahwa untuk kelancaran pelaksanaan dan pemanfaatan Dana Desa

Tahun 2022 agar lebih berdayaguna dan berhasilguna sesuai dengan
perkembangan Pemerintahan dan Pembangunan, sehingga perlu
membentuk Tim Pelaksana Kegiatan Dana Desa Kabupaten Sumenep
yang ditetapkan dengan Keputusan Kepala Desa.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan

Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2011 Nomor 83, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4578);
2. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495);
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587)
sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor
58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman
Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor
165)
5. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 Tentang Peraturan
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 158,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4587)
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 47
Tahun 2015 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor
43 Tahun 2014 Tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang
Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 157, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5717);
6. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal, Dan
Transmigrasi Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 2015 Tentang
Pedoman Tata Tertib Dan Mekanisme Pengambilan Keputusan
Musyawarah Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015
Nomor 159);
 7. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal, Dan
Transmigrasi Republik Indonesia Nomor 3 Tahun 2015 Tentang
Pendampingan Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015
Nomor 160);
8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015 tentang
Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 2036);
9. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal, Dan
Transmigrasi Republik Indonesia Nomor 19 Tahun 2017 Tentang
Penetapan Prioritas Penggunaan Dana Desa Tahun 2018 (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 1359);
10. Peraturan Bupati Nomor ….. Tahun ….. tentang Pedoman
Pelaksanaan Pembagian Dan Penetapan Dana Desa (Berita Daerah
Kabupaten Sumenep Tahun .... Nomor ...);
11. ……………………………..

MEMUTUSKAN
Menetapkan :

Pertama : Membentuk Tim Pelaksana Kegiatan Dana Desa/Alokasi Dana Desa di

Desa SAOBI Kecamatan KANGAYAN Kabupaten Sumenep dengan
susunan keanggotaan sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dengan Keputusan ini.

Kedua : Tim Pelaksana Kegiatan sebagaimana dimaksud dalam Diktum Pertama,

mempunyai tugas :
a. menyusun rencana pelaksanaan kegiatan yang menjadi tanggung
jawabnya;
b. melaksanakan kegiatan dan/atau bersama Lembaga
Kemasyarakatan Desa yang telah ditetapkan di dalam APBDesa;
c. melakukan tindakan pengeluaran yang menyebabkan atas beban
anggaran belanja kegiatan;
d. mengendalikan pelaksanaan kegiatan;
e. melaporkan perkembangan pelaksanaan kegiatan kepada Kepala
Desa; dan
f. menyiapkan dokumen anggaran atas beban pengeluaran
pelaksanaan kegiatan.
Ketiga : Dalam melaksanakan tugas, kepada Tim sebagaimana dimaksud dalam
Diktum Kedua, diberikan honorarium sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Keempat : Segala biaya yang timbul sebagai akibat dari pelaksanaan Keputusan ini
dibebankan pada Dana Desa.
Kelima : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Saobi
pada tanggal : ……Desember 2022

KEPALA DESA SAOBI

HOSAINI, S.H

Lampiran II : Tim Pelaksana Kegiatan

Dana desa/Alokasi Dana Desa
Nomor : /....../KEP/435.426.105/2022
Tanggal :
 DAFTAR USULAN
SUSUNAN TIM PELAKSANA KEGIATAN
ALOKASI DANA DESA (ADD) DAN DANA DESA(DD)
TAHUN ANGGARAN 2023

1. BIDANG PEMERINTAHAN
JABATAN/UNSUR KEDUDUKAN DALAM
NO NAMA KET
DARI TPK
Kepala Desa Penanggungjawab
Sekdes Koordinator PTPKD
Kaur Keuangan Bendahara
Kasi Pemerintahan Ketua
Tokoh Masyarakat Anggota
LPMD Anggota
LKM Anggota

2. BIDANG PEMBANGUNAN
JABATAN/UNSUR KEDUDUKAN DALAM
NO NAMA KET
DARI TPK
Kepala Desa Penanggungjawab
Sekdes Koordinator PTPKD
Kaur Keuangan Bendahara
Kasi Kesejahteraan Ketua
Tokoh Masyarakat Anggota
LPMD Anggota
LKM Anggota

3. BIDANG PEMBINAAN KEMASYARAKATAN

JABATAN/UNSUR KEDUDUKAN DALAM
NO NAMA KET
DARI TPK
Kepala Desa Penanggungjawab
Sekdes Koordinator PTPKD
Kaur Keuangan Bendahara
Kasi Pelayanan Ketua
Tokoh Masyarakat Anggota
LPMD Anggota
LKM Anggota

4. BIDANG PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

 JABATAN/UNSUR KEDUDUKAN DALAM
NO NAMA KET
DARI TPK
Kepala Desa Penanggungjawab
Sekdes Koordinator PTPKD
Kaur Keuangan Bendahara
Kasi Kesejahteraan Ketua
Tokoh Masyarakat Anggota
LPMD Anggota
LKM Anggota

KEPALA DESA SAOBI

HOSAINI, S.H