PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAKISJAYA
Jl. …………………………………

DOKUMEN
SURAT PERINTAH KERJA (SPK)
Nomor : 43.26.PPK/SPK.5.2.3.28.01-JKN/XII/2018
Tanggal : 29 Nopember 2018

SUMBER DANA : JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

TAHUN ANGGARAN : 2018

KEGIATAN : PENINGKATAN PELAYANAN KESEHATAN PADA

PUSKESMAS LEMAHABANG

BERDASARKAN : DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN (DPA)

UPTD PUSKESMAS PAKISJAYA DINAS
KESEHATAN KABUPATEN KARAWANG, KODE
REKENING : 1.02.1.02.1.43.26

PEKERJAAN : BELANJA CETAKAN

NILAI KONTRAK : Rp. 69.715.000,-

(Terbilang : Enam Puluh Sembilan Juta Tujuh
Ratus Lima Belas Ribu Rupiah ) Termasuk
WAKTU : Pajak
PELAKSANAAN
14 (empat belas) HARI KALENDER
29 Nopember 2018 s.d 14 Desember 2018
PELAKSANA
CV.LAHANA JAYA
Jl.Ranggagede No.212 Tanjungpura-Karawang

PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAKISJAYA
 BERITA ACARA PEMBAYARAN
Nomor : ........................................

Pada hari ini jum,at tanggal empat belas bulan desember tahun Dua Ribu
Delapan Belas kami yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : Hj.TATI HERYANI,AM.Keb

NIP : 19730524 199302 2 002
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran UPTD Puskesmas Pakisjaya
Alamat : UPTD Puskesmas Pakisjaya Jl. Raya ………………………..

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : Saepuloh
Jabatan : Direktur CV.Lahana Jaya
Alamat : Telukjambe- Karawang

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah melakukan pembayaran sebesar
Rp. 69.715.000,- (enam puluh Sembilan juta tujuh ratus lima belas ribu rupiah )
kepada PIHAK KEDUA, atas Belanja Cetakan UPTD Puskesmas Pakisjaya,
sesuai dengan Surat Perintah Kerja (SPK) Nomor : 43.26.PPK/SPK.5.2.3.28.01-JKN/XII/2018,
tanggal 29 Nopember dengan sumber dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional UPTD Puskesmas
Pakisjaya Dinas Kesehatan Kabupaten Karawang Tahun Anggaran 2018.

Demikian Berita Acara pembayaran ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

SAEPULOH Hj.TATI HERYANI,AM.Keb

Direktur NIP. 19730524 199302 2 002

TANDA PENERIMAAN UANG

Nama Kegiatan : Peningkatan Pelayanan Kesehatan Pada Puskesmas Pakisjaya
Pekerjaan : Belanja Cetakan Kantor UPTD Puskesmas Pakisjaya
Lokasi : Kabupaten Karawang
Dasar : 1. Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) UPTD Puskesmas
Pakisjaya Dinas Kesehatan Kabupaten Karawang Tahun
Anggaran 2018
Kode Kegiatan : 1.02.1.02.01.01.46.26.

2. Surat Perintah Kerja (SPK)

Nomor : 43.26.PPK/SPK.5.2.3.28.01-JKN/XII/2018
Tanggal : 29 Nopember 2018

3. Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan

Nomor : /BAPPHP/PBJ-JPKM/DINKES/IV/2012
Tanggal : 2012

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Dana Kapitasi Kegiatan Peningkatan

Pelayanan Kesehatan Pada Puskesmas Pakisjaya Tahun Anggaran
2018

:
Banyaknya Uang
enam puluh Sembilan juta tujuh ratus lima belas ribu

Untuk pembayaran : Pekerjaan Belanja Alat Rumah Tangga berupa Pengadaan

Cetakan UPTD Puskesmas Pakisjaya untuk kebutuhan Kegiatan
Peningkatan Pelayanan Kesehatan Pada Puskesmas Pakisjaya
Tahun Anggaran 2018

Jumlah Rp : 69.715.000,-

Karawang,…………………..2018
Lunas dibayar, Desember 2016
BENDAHARA PENGELUARAN Yang menerima,
DANA KAPITASI CV.Lahana Jaya Karawang

CARLES MANGATAS.S,AMG SAEPULOH

NIP. 19800118 201001 1 008 Direktur

KUASA PENGGUNA ANGGARAN PEJABAT PELAKSANA TEKNIS

KEGIATAN

Hj.TATI HERYANI,AM.Keb _________________________

NIP. 19730524 199302 2 002 NIP.

PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAKISJAYA
Jl. Raya ………………………….
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN
Nomor : 01/SPK.Batik-P2HP/BKBPP/V/2014

Pada hari ini.................... tanggal.................... bulan desember tahun Dua Ribu Delapan Belas,
bertempat di Karawang, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : KUSAHIRIAH
NIP : 19810807 201101 2 001
Jabatan : Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan (PPHP)

Berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Karawang, Nomor : 440/200/2018,

tanggal 02 Januari 2018, tentang Penunjukan Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan Pengadaan
Barang/Jasa pada UPTD Puskesmas Lemahabang Penerima Hasil Pekerjaan (PPHP), selanjutnya
disebut PIHAK KESATU.

Bahwa sehubungan pekerjaan pengadaan barang Cetakan Kantor Puskesmas Pakisjaya sesuai SPK
Nomor : 43.26.PPK/SPK.5.2.3.28.01-JKN/XII/2018 tanggal 29 Nopember 2018, dan setelah dilakukan
pemeriksaan oleh PIHAK KESATU, dengan ini menyatakan sebagai berikut :

No Nama barang Jml/Sat Harga Sat Jml.harga Ket

1 Map Rekam Medis 7780 Pcs Rp 4.000 Rp 31.120.000 Sesuai
2 Status USG 500 lbr Rp 1.200 Rp 600.000 Sesuai
3 Resep Umum 300 buku Rp 6.000 Rp 1.800.000 Sesuai
4 Etiket 20 rim Rp 120.000 Rp 2.400.000 Sesuai
5 Isi Map Rekam Medis 85 rim Rp 120.000 Rp 10.200.000 Sesuai
6 Kartu Stock Obat 1000 lbr Rp 650 Rp 650.000 Sesuai
Siklus Management Sesuai
7 2 Pcs Rp 750.000 Rp 1.500.000
Puskesmas
8 Kohort Ibu 10 buku Rp 25.000 Rp 250.000 Sesuai
9 Kohort Bayi 10 buku Rp 25.000 Rp 250.000 Sesuai
10 Serifikat Imunisasi 3 rim Rp 700.000 Rp 2.100.000 Sesuai

11 Papan UKP/UKM 2 Pcs Rp 2.200.000 Rp 4.400.000 Sesuai

12 kartu Kunjungan Pasien 10000 lbr Rp 300 Rp 3.000.000 Sesuai
13 Kartu Pemeriksaan Iva 5150 lbr Rp 300 Rp 1.545.000 Sesuai
 14 Sticker KS 9000 lbr Rp 1.100 Rp 9.900.000 Sesuai

1. Semua barang hasil pengadaan tersebut yang diperiksa oleh PIHAK KESATU adalah berupa :

2. Hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

- Barang-barang tersebut telah sesuai dengan spesifikasi, jumlah dan dalam kondisi baik, baru,
lengkap serta dapat digunakan dengan sebagaimana mestinya.
3. Selanjutnya kepada PPK dapat direkomendasikan untuk melanjutkan ke proses serah terima
barang atas pekerjaan tersebut.

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya guna bahan
selanjutnya.

Penyedia Barang/Jasa PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN

CV.Lahana Jaya Karawang (PPHP)

KUSAHIRIAH
SAEPULOH NIP. 19810807 201101 2 001
Direktur

PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAKISJAYA
Jl. Raya ………………………….
 SURAT PESANAN (SP)
Nomor : 43.26.PPK/SP.01-JKN/XII/2018

Paket Pekerjaan :
BELANJA CETAKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hj.TATI HERYANI,AM.Keb
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Pakisjaya
Alamat : Jl. Raya ………………………………..
Selanjutnya disebut sebagai Pejabat Pembuat Komitmen;

Berdasarkan kebutuhan Belanja Cetakan untuk UPTD Puskesmas Pakisjaya, kegiatan Peningkatan
Pelayanan Kesehatan Pada Puskesmas Pakisjaya, sumber dana JKN Kapitasi Puskesmas Pakisjaya
tahun 2018, bersama ini mengajukan pesanan barang kepada :

Nama : CV LAHANA JAYA

Alamat : Jl.Ranggagede No.212 Tanjungpura-Karawang
Selanjutnya disebut sebagai PENYEDIA BARANG;

untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

1. Rincian Barang:

No Item JmlSat Sfesifikasi Harga Sat Total

AC 260,Cetak 4/0,
1 Map Rekam Medis 7780 Pcs Acco,Kantong, Fond, Uk 52 Rp 4.000 Rp 31.120.000
X 37 cm
BC Pindo, Uk 1 Folio, Cetak
2 Status USG 500 lbr Rp 1.200 Rp 600.000
1/1
Bahan HVS, Cetak 1/0,Uk
3 Resep Umum 300 buku Rp 6.000 Rp 1.800.000
1/4 Folio
Bahan HVS, Cetak 1/0,Uk
4 Etiket 20 rim Rp 120.000 Rp 2.400.000
1/12 Folio
17 Model, Hvs 70 gr,
5 Isi Map Rekam Medis 85 rim Rp 120.000 Rp 10.200.000
Cetak, 1/0, Uk Folio
BC Pindo, Uk 1/2 Folio,
6 Kartu Stock Obat 1000 lbr Rp 650 Rp 650.000
Cetak 1/1
Siklus Management Papan Whiteboard, Uk
7 2 Pcs Rp 750.000 Rp 1.500.000
Puskesmas 120x90, Cetak 4/0
Bahan HVS, Cetak 1/1,
8 Kohort Ibu 10 buku Rp 25.000 Rp 250.000
Cover 4/0, Spiral
Bahan HVS, Cetak 1/1,
9 Kohort Bayi 10 buku Rp 25.000 Rp 250.000
Menerima dan Menyetujui : Cover 4/0, Spiral
Untuk Imunisasi
dan atas nama Bahan Tick Putih, Uk A4,
10 Serifikat 3 rim Rp 700.000 Rp 2.100.000
CV.Lahana Jaya Karawang Cetak 4/4

N
Item Jml Sfesifikasi Harga @ Total
o
11 PapanSAEPULOH
UKP/UKM 2 Pcs Papan Whiteboard, Uk Rp 2.200.000 Rp
Direktur
 120x2400, Cetak 4/0 4.400.000
kartu Kunjungan 1000 Bahan BC, Uk 9x5,5 Rp
12 lbr Rp 300
Pasien 0 cm,Cetak 1/0 3.000.000
Kartu Pemeriksaan Bahan BC, Uk 9x5,5 Rp
13 5150 lbr Rp 300
Iva cm,Cetak 1/0 1.545.000
Bahan Cromo, Cetak Rp
14 Sticker KS 9000 lbr Rp 1.100
4/0, Uk 10x15 cm 9.900.000
Rp
Cat : * Harga Termasuk Ppn dan Pph
69.715.000
Terbilang : ## Enam Puluh Sembilan Juta Tujuh Ratus Lima Belas Ribu Rupiah ##

2. Tanggal barang diterima: 29 Nopember s.d 14 Desember 2018;

3. Waktu penyelesaian : selama 14 (empat belas) hari kalender dan pekerjaan
harus sudah selesai pada tanggal 14 Desember 2018
4. Alamat pengiriman barang : UPTD Puskesmas Pakisjaya Dinas Kesehatan
Kabupaten Karawang
5 . Sanksi : Terhadap setiap keterlambatan penyelesaian pekerjaan
penyedia akan dikenakan denda keterlambatan sebesar
1/1000 (satu per seribu) dari nilai kontrak atau bagian
tertentu dari nilai kontrak sebelum PPN sesuai dengan
syarat-syarat Umum Kontrak.

Karawang, 14 Desember 2018

Untuk dan atas nama
UPTD Puskesmas Pakisjaya
Kuasa Pengguna Anggran

Hj.TATI HERYANI,AM.Keb
NIP. 19730524 199302 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAKISJAYA
Jl. Raya ……………………….
 SURAT PERINTAH MULAI UPTD PUSKESMAS PAKIS JAYA
KERJA ( SPK ) KABUPATEN AKARAWANG
PAKET PEKERJAAN: SPK ini mulai berlaku efektif terhitung sejak tanggal
BELANJA CETAKAN diterbitkannya SP dan penyelesaian keseluruhan pekerjaan
sebagaimana diatur dalam SPK ini.

SUMBER DANA: dibebankan atas DPA UPTD Puskesmas Pakisjaya Dinas Kesehatan Kabupaten Karawang
Tahun Anggaran 2018 Kode Kegiatan 1.02.1.02.1.43.26 Kegiatan Peningkatan Pelayanan Kesehatan Pada
Puskesmas Pakisjaya
WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN: 14 (empat belas) hari kalender, 29 Nopember 2018 s.d 14 Desember 2018
NILAI PEKERJAAN
Harga
Total Harga
No Nama Barang Jumlah Satuan Satuan
(IDR) (IDR)
1 Map Rekam Medis 7780 Pcs 4.000 31.120.000
2 Status USG 500 lbr 1.200 600.000
3 Resep Umum 300 buku 6.000 1.800.000
4 Etiket 20 rim 120.000 2.400.000
5 Isi Map Rekam Medis 85 rim 120.000 10.200.000
6 Kartu Stock Obat 1000 lbr 650 650.000
7 Siklus Management Puskesmas 2 Pcs 750.000 1.500.000
8 Kohort Ibu 10 buku 25.000 250.000
9 Kohort Bayi 10 buku 25.000 250.000
10 Serifikat Imunisasi 3 rim 700.000 2.100.000
11 Papan UKP/UKM 2 Pcs 2.200.000 4.400.000
12 kartu Kunjungan Pasien 10000 lbr 300 3.000.000
13 Kartu Pemeriksaan Iva 5150 buku 300 1.545.000
14 Sticker KS 9000 rim 1.100 9.900.000
Total Rp 69.715.000,-
Terbilang : ## Enam Puluh Sembilan Juta Tujuh Ratus Lima Belas Ribu Rupiah ##

INSTRUKSI KEPADA PENYEDIA: Penagihan hanya dapat dilakukan setelah penyelesaian

pekerjaan yang diperintahkan dalam SPK ini dan dibuktikan dengan Berita Acara Serah Terima.
Jika pekerjaan tidak dapat diselesaikan dalam jangka waktu pelaksanaan pekerjaan karena
 SYARAT UMUM
SURAT PERINTAH KERJA (SPK)

1. LINGKUP
kesalahan PEKERJAAN
atau kelalaian penyedia berkewajiban untuk membayar denda kepada PPK sebesar 1/1000
(satu per seribu)
Penyediadari
yangnilai
ditunjuk
SPMK
berkewajiban
sebelum untuk
PPN menyelesaikan
setiap hari kalender
pekerjaanketerlambatan.
dalam jangkaSelain
waktu
tunduk kepada
yang ditentukan,
ketentuan dalam
denganSPK
volume,
ini, penyedia
sesuai spesifikasi
berkewajiban
teknis dan
untuk
harga
mematuhi
sesuai SPK Stándar Ketentuan dan
Syarat Umum SPK terlampir.
2. HUKUM YANG BERLAKU
Keabsahan, interpretasi, dan pelaksanaan SPK ini didasarkan kepada hukum Republik
Indonesia.

3. HARGA SPK
a. PPK membayar kepada penyedia atas pelaksanaan pekerjaan dalam SPK sebesar harga
SPK.
b. Harga SPK telah memperhitungkan keuntungan, beban pajak dan biaya overhead serta
biaya asuransi.
c. Rincian harga SPK sesuai dengan rincian yang tercantum dalam daftar kuantitas dan harga.

4. HAK KEPEMILIKAN
a. PPK berhak atas kepemilikan semua barang/bahan yang terkait langsung atau disediakan
sehubungan dengan jasa yang diberikan oleh penyedia kepada PPK. Jika diminta oleh PPK
maka penyedia berkewajiban untuk membantu secara optimal pengalihan hak kepemilikan
tersebut kepada PPK sesuai dengan hukum yang berlaku.
b. Hak kepemilikan atas peralatan dan barang/bahan yang disediakan oleh PPK tetap pada
PPK, dan semua peralatan tersebut harus dikembalikan kepada PPK pada saat SPK
berakhir atau jika tidak diperlukan lagi oleh penyedia. Semua peralatan tersebut harus
dikembalikan dalam kondisi yang sama pada saat diberikan kepada penyedia dengan
pengecualian keausan akibat pemakaian yang wajar.

5. CACAT MUTU
PPK akan memeriksa setiap hasil pekerjaan penyedia dan memberitahukan secara tertulis
penyedia atas setiap cacat mutu yang ditemukan. PPK dapat memerintahkan penyedia untuk
menemukan dan mengungkapkan cacat mutu, serta menguji pekerjaan yang dianggap oleh
PPK mengandung cacat mutu. Penyedia bertanggung jawab atas cacat mutu selama 6 (enam)
bulan setelah serah terima hasil pekerjaan.

6. PERPAJAKAN
Penyedia berkewajiban untuk membayar semua pajak, bea, retribusi, dan pungutan lain yang
dibebankan oleh hukum yang berlaku atas pelaksanaan SPK. Semua pengeluaran perpajakan
ini dianggap telah termasuk dalam harga SPK.

7. PENGALIHAN DAN/ATAU SUBKONTRAK

Penyedia dilarang untuk mengalihkan dan/atau mensubkontrakkan sebagian atau seluruh
pekerjaan, kecuali kepada penyedia spesialis untuk bagian pekerjaan tertentu. Pengalihan
seluruh pekerjaan hanya diperbolehkan dalam hal pergantian nama penyedia, baik sebagai
akibat peleburan (merger) atau akibat lainnya.

8. JADWAL
a. SPK berlaku efektif pada tanggal penandatangan oleh para pihak atau pada tanggal yang
ditetapkan dalam SP.
b. Waktu pelaksanaan SPK adalah sejak tanggal mulai kerja yang tercantum dalam SP.
c. Penyedia harus menyelesaikan pekerjaan sesuai jadwal yang ditentukan.
d. Apabila Penyedia berpendapat tidak dapat menyelesaikan pekerjaan sesuai jadwal karena
keadaan diluar pengendaliannya dan penyedia telah melaporkan kejadian tersebut kepada
PPK, maka PPK dapat melakukan penjadwalan kembali pelaksanaan tugas penyedia
dengan addendum SPK.

9. ASURANSI
a. Apabila dipersyaratkan, penyedia wajib menyediakan asuransi sejak SP sampai