PEMERINTAH PROVINSI BALI

DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG

Jalan Beliton No 2 Telp. ( 0361) 222883, 228310
D E N P A S A R - 80112

SURAT PERMINTAAN / PESANAN

NOMOR : 027 / 10426 / SEKRET / DISPUPR

Kepada Yth.: UD. PUTU WULAN

Jl. Teuku Umar Gg. Cendrawasih No. 2 Denpasar

Dari : Kuasa Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Barang pada Sekretariat Dinas
Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Provinsi Bali

Mohon diadakan Surat Kabar/Majalah (Koran Lokal) untuk bulan Agustus dan September
2018 pada Kegiatan Penyediaan Bahan Bacaan dan Peraturan Perundang-undangan,
Sekretariat Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Provinsi Bali dengan perincian
sebagai berikut:

NO. URAIAN JUMLAH TEMPAT / RUANG KET.

Surat Kabar/Majalah (Koran Lokal) Bulan Dinas Pekerjaan

Agustus dan September 2018 Umum dan
Sekretariat : Penataan Ruang
1 Bali Post 4 Expl Provinsi Bali
2 Fajar Bali 8 Expl
3 Nusa Bali 8 Expl
4 Jawa Post 4 Expl
Bid. Bina Marga, Bid. SDA, Bid. Bikon, Bid.
Cipta Karya dan Bid. Tata Ruang :
1 Nusa Bali 10 Expl
2 Fajar Bali 10 Expl
3 Bali Post 2 Expl

Denpasar, 1 Agustus 2018

Pemohon
Kuasa Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna
Barang pada Sekretariat Dinas Pekerjaan
Umum dan Penataan Ruang Provinsi Bali,

DEWA AYU PUSPA DEWI, ST.,MUM

NIP. 19670201 199703 2 004
 UD. PUTU WULAN
Jl. Teuku Umar Gg. Cendrawasih No. 2 Denpasar

Denpasar, 28 September 2018

KEPADA
YTH. Kuasa Pengguna Anggaran / Kuasa
Pengguna Barang pada Sekretariat Dinas
Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang
Provinsi Bali
Jalan Beliton Nomor 2
DENPASAR

FAKTUR No. :

Banyakn Harga Satuan Jumlah

No. Nama Barang Satuan
ya (Rp.) (Rp.)
Surat Kabar/Majalah (Koran Lokal)
Bulan Agustus dan September 2018
Sekretariat :
1 Bali Post 4 Expl 115,000.00 460,000.00
2 Fajar Bali 8 Expl 70,000.00 560,000.00
3 Nusa Bali 8 Expl 100,000.00 800,000.00
4 Jawa Post 4 Expl 140,000.00 560,000.00

Bid. Bina Marga, Bid. SDA, Bid. Bikon,

Bid. Cipta Karya dan Bid. Tata Ruang :

1 Nusa Bali 10 Expl 100,000.00 1,000,000.00

2 Fajar Bali 10 Expl 70,000.00 700,000.00
3 Bali Post 2 Expl 115,000.00 230,000.00

JUMLAH 4,310,000.00
Terbilang : Empat Juta Tiga Ratus Sepuluh Ribu Rupiah.

Hormat kami
Yang Menerima Barang, UD. PUTU WULAN,

I Nyoman Winarta Ni Putu Wulandari

NIP. 19790101 200901 1 015 Direktris
 PAGU DPA 25,872,000.00
PER BULAN 2,156,000.00
JAN - MARET 6,468,000.00
1 BULAN 2,156,000.00

SISA - 2,154,000.00
 UD. PUTU WULAN
Jl. Teuku Umar Gg. Cendrawasih No. 2 Denpasar

Tahun Anggaran : 2018 No. Rekening : 010.02.02.38167-8

DPA-OPD : 918 /005 / DPA / 2018 Bank : BPD Bali Kantor Cabang
Tanggal : 2 Januari 2018 Renon-Denpasar

Kode Rekening : 1.03.1.03.01.01.01.015.5.2.2.03.005. NPWP : 81.043.697.2-901.000

K W I T A N S I

Sudah terima dari : Bendahara Umum Daerah Pemerintah Provinsi Bali

Terbilang : ### Empat Juta Tiga Ratus Sepuluh Ribu Rupiah ###

Banyaknya uang : Rp. 4,310,000.00

Untuk pembayaran : Belanja Surat Kabar/Majalah (Koran Lokal) untuk bulan Agustus dan September 2018
pada kegiatan Penyediaan bahan bacaan dan peraturan perundang-undangan,
Sekretariat Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Provinsi Bali Jalan Beliton No.
2 Denpasar, sesuai dengan surat Pesanan (SP) No : 027 / 10426 / SEKRET / DISPUPR,
Tanggal 1 Agustus 2018 dan Nota terlampir.

Denpasar, 1 Oktober 2018

Yang Menerima Uang
UD. PUTU WULAN,

NI PUTU WULANDARI
Direktris
PAJAK-PAJAK :
DPP 3,918,181.82
PPN 10% 391,818.18
PPH 22 58,772.73
 Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Kegiatan Penyediaan Bahan Bacaan dan Peraturan Perundang-undangan,

NI MADE NEROWATI, SE
NIP. 19680209 200701 2 015

Diajukan ke Pengguna Anggaran,

Menyetujui / Mengesahkan : Pada tanggal :
Kuasa Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Bendahara Pengeluaran Dinas Pekerjaan
Barang pada Sekretariat Dinas Pekerjaan Umum Umum dan Penataan Ruang Provinsi Bali,
dan Penataan Ruang Provinsi Bali,

DEWA AYU PUSPA DEWI, ST.,MUM DRA. NI NYOMAN HAKSAMI DEWI

NIP. 19670201 199703 2 004 NIP. 19630509 198803 2 006.
 LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN
Belanja Surat Kabar/Majalah
Nomor : 028 / / PPHP / SEKRET / 2018
0

DPA SKPD yang diserahkan Surat Pesanan SKO/SPM Jumlah Spesifikasi Barang
Tahun Tahun
No. Jenis Barang yang
Jumlah Pembu Pembel Ket
Urut Nomor / Diserahkan Harga Satuan Jumlah Harga Merk Nomor
No. Rek. dan TA. Biaya dalam Nilai Faktur Tgl. No. Banyaknya Bahan Ukuran atan ian
Tanggal (Rp) (Rp) / Type Mesin
DPA (Rp)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Belanja Surat 1.03.1.03.01.01. Surat Kabar/Majalah

01.015.5.2.2.03. 027/ 10426 (Koran Lokal) Bulan
1 25,872,000 4,310,000.00 - - - - - - - 2018
Kabar/Majalah pada 005. / SEKRET / Agustus dan September
DISPUPR 2018
kegiatan Penyediaan bahan T.A. 2018 Sekretariat :
bacaan dan peraturan 1 Agustus
Bali Post 4 Expl 115,000.00 460,000.00
2018
perundang-undangan, Fajar Bali 8 Expl 70,000.00 560,000.00
Nusa Bali 8 Expl 100,000.00 800,000.00
Sekretariat Dinas Pekerjaan
Jawa Post 4 Expl 140,000.00 560,000.00
Umum dan Penataan
Bid. Bina Marga, Bid. SDA,
Bid. Bikon, Bid. Cipta
Ruang Provinsi Bali Jalan
Karya dan Bid. Tata Ruang
:
Beliton No. 2 Denpasar
Nusa Bali 10 Expl 100,000.00 1,000,000.00
DPA : 918/005/DPA/2018 Fajar Bali 10 Expl 70,000.00 700,000.00
Tanggal 2 Januari 2018 Bali Post 2 Expl 115,000.00 230,000.00

JUMLAH 4,310,000.00
Terbilang : Empat Juta Tiga Ratus Sepuluh Ribu Rupiah.

Ketua Panitia Pemeriksa dan Penerima Hasil Pekerjaan pada Sekretariat

Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Provinsi Bali,

UD. PUTU WULAN,

NI PUTU WULANDARI I Putu Sumerta Yasa

Direktris NIP. 19660519 200701 1 022
 PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
JL. Beliton No.2 Telp. (0361) 222883, 228310 Fax. 228311
D E N P A S A R - 80112

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Nomor : 602.1 /10429 / SEKRET / DISPUPR

Pada hari ini Jumat tanggal Dua Puluh Delapan bulan September tahun Dua Ribu Delapan Belas
yang bertanda tangan dibawah ini :
N a m a : I Putu Sumerta Yasa
Jabatan : Pengurus Barang pada Sekretariat Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang
Provinsi Bali
Berdasarkan Surat Keputusan Gubernur Bali Nomor : 334/04 - D/HK/2018, tanggal 2 Januari 2018
tentang Penunjukan Aparatur Sipil Negara selaku Pejabat Penatausahaan Barang Pada Pengelola,
Pengurus Barang Pengelola, Pembantu Pengurus Barang Pengelola, Pengguna Barang, Kuasa Pengguna
Barang, Pejabat Penatausahaan Pengguna Barang, Pengurus Barang Pengguna dan Pengurus Barang
Pembantu pada Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Provinsi Bali Tahun Anggaran 2018 telah
menerima barang yang diadakan oleh UD. PUTU WULAN sesuai dengan Surat Pesanan ( SP ) No. : 027 /
10426 / SEKRET / DISPUPR, tanggal 1 Agustus 2018 dengan perincian sebagai berikut :

NO. NAMA BARANG Volume Satuan Harga Satuan Jumlah

Surat Kabar/Majalah (Koran Lokal) Bulan

Agustus dan September 2018
Sekretariat :
1 Bali Post 4 Expl 115,000.00 460,000.00
2 Fajar Bali 8 Expl 70,000.00 560,000.00
3 Nusa Bali 8 Expl 100,000.00 800,000.00
4 Jawa Post 4 Expl 140,000.00 560,000.00
Bid. Bina Marga, Bid. SDA, Bid. Bikon, Bid.
Cipta Karya dan Bid. Tata Ruang :
1 Nusa Bali 10 Expl 100,000.00 1,000,000.00
2 Fajar Bali 10 Expl 70,000.00 700,000.00
3 Bali Post 2 Expl 115,000.00 230,000.00

Jumlah 4,310,000.00
Terbilang : Empat Juta Tiga Ratus Sepuluh Ribu Rupiah.

Yang menyerahkan Yang menerima

Pengurus Barang pada Sekretariat Dinas
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan, Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang
Provinsi Bali,

NI MADE NEROWATI, SE I PUTU SUMERTA YASA

NIP. 19680209 200701 2 015 NIP. 19660519 200701 1 022
 LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN
DAN SERAH TERIMA BARANG
Belanja Surat Kabar/Majalah
Nomor : 602.1 / 10427 / SEKRET / DISPUPR
Tanggal : 28 September 2018

Hasil
Pemeriksaan (*)
NO. NAMA BARANG Vol. Satuan Harga Satuan Jumlah
Tidak
Sesuai
Sesuai
Surat Kabar/Majalah (Koran Lokal)
Bulan Agustus dan September 2018
Sekretariat :
1 Bali Post 4 Expl 115,000.00 460,000.00
2 Fajar Bali 8 Expl 70,000.00 560,000.00
3 Nusa Bali 8 Expl 100,000.00 800,000.00
4 Jawa Post 4 Expl 140,000.00 560,000.00

Bid. Bina Marga, Bid. SDA, Bid. Bikon,

Bid. Cipta Karya dan Bid. Tata Ruang :

1 Nusa Bali 10 Expl 100,000.00 1,000,000.00

2 Fajar Bali 10 Expl 70,000.00 700,000.00
3 Bali Post 2 Expl 115,000.00 230,000.00

Jumlah 4,310,000.00
Terbilang : Empat Juta Tiga Ratus Sepuluh Ribu Rupiah.

* Isikan tanda ( √ ) pada kolom Hasil Pemeriksaan

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Kuasa Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna
Barang Selaku PPK pada Sekretariat Dinas
UD. Putu Wulan,
Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang
Provinsi Bali,

NI PUTU WULANDARI DEWA AYU PUSPA DEWI, ST.,MUM

Direktris NIP. 19670201 199703 2 004
 LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Belanja Surat Kabar/Majalah
Nomor : 602.1 / 10428 / SEKRET / DISPUPR
Tanggal : 28 September 2018

NO. NAMA BARANG Vol. Satuan Harga Satuan Jumlah

Surat Kabar/Majalah (Koran Lokal)

Bulan Agustus dan September 2018
Sekretariat :
1 Bali Post 4 Expl 115,000.00 460,000.00
2 Fajar Bali 8 Expl 70,000.00 560,000.00
3 Nusa Bali 8 Expl 100,000.00 800,000.00
4 Jawa Post 4 Expl 140,000.00 560,000.00

Bid. Bina Marga, Bid. SDA, Bid. Bikon,

Bid. Cipta Karya dan Bid. Tata Ruang :

1 Nusa Bali 10 Expl 100,000.00 1,000,000.00

2 Fajar Bali 10 Expl 70,000.00 700,000.00
3 Bali Post 2 Expl 115,000.00 230,000.00

Jumlah 4,310,000.00
Terbilang : Empat Juta Tiga Ratus Sepuluh Ribu Rupiah.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Kuasa Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan,

Barang Selaku PPK pada Sekretariat Dinas
Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang
Provinsi Bali,

DEWA AYU PUSPA DEWI, ST.,MUM NI MADE NEROWATI, SE

NIP. 19670201 199703 2 004 NIP. 19680209 200701 2 015
 PEMERINTAH PROVINSI BALI
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
JL. Beliton No.2 Telp. (0361) 222883, 228310 Fax. 228311
D E N P A S A R - 80112

LAPORAN KELENGKAPAN PENELITIAN DOKUMEN SPP UNTUK PENERBITAN SPM

JENIS SPP LS BARANG/KONTRUKSI/JASA LAINNYA 10 JUTA < 50 JUTA

Nomor : 024 / 10430 / SEKRET / DISPUPR Tahun Anggaran 2018

PARAF
KELENGKAPAN KEABSAHAN
NO. JENIS / NAMA DOKUMEN
PPK
Ya Tidak Ya Tidak SKPD

1 SPP-LS (Pengantar, Ringkasan dan Rincian )

2 Surat Pernyataan Pengajuan SPP - LS

3 Kwitansi Asli Bermaterai
4 Lampiran Uraian jenis pekerjaan ttd Penyedia
Barang / Jasa Dan PA / KPA
5 Copy Rek. Bank, sesuai nama penyedia
6 Barang/jasa & SPKTerima Pekerjaan (BAST)
Berita Acara Serah

7 Perpajakan :
a). Perincian Perhitungan Pajak
b). Faktur Pajak bagi Pengusaha Kena Pajak
c). SSP PPN dan PPh.

Denpasar, 1 Oktober 2018

Menyetujui ,
Kuasa Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Barang Pejabat Penatausahaan Keuangan
pada Sekretariat Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan
Ruang Provinsi Bali, Ruang Provinsi Bali,

DEWA AYU PUSPA DEWI, ST.,MUM I GUSTI PUTU BUDIANA, SE.,MAP

NIP. 19670201 199703 2 004 NIP. 19640701 199103 1 006
 PEMELIHARAAN GEDUNG
NO. PERIHAL NOMOR TANGGAL

1 Surat Pesanan 027 / 1071 14 Pebruari 2017

Faktur 6 Maret 2017
Kwitansi 6 Maret 2017
2 Berita Acara Hasil Pemeriksaan 028 / 1072 3 Maret 2017
3 Berita Acara Serah Terima 602,1 / 1073 6 Maret 2017
4 Berita Acara Serah Terima 602,1 / 1074 6 Maret 2017
5 Berita Acara Serah Terima 602,1 / 1075 6 Maret 2017
6 Berita Acara Penerimaan 024 / 1076 6 Maret 2017
7 Berita Acara Pembayaran 602,1 / 1077 7 Maret
8 Surat Pernyataan 900 / 7 Maret
9 Laporan 024 / 1078 7 Maret
63,459,622.00

15,864,905.50

6
3
2
2
2
2