BA Pembayaran Uang Muka Nurain Jaya

01 PERENCANAAN Pembangunan Gedung Kelas III
02 PERENCANAAN Pembangunan Instalasi Gizi Rumah Sakit

03 PERENCANAAN Pembangunan Instalasi Pengolahan Limbah Padat
04 Pembangunan Gedung Kelas III
05 Pembangunan Instalasi Gizi Rumah Sakit
06 Pembangunan Instalasi Pengolahan Limbah Padat
07 PENGAWASAN Pembangunan Gedung Kelas III
08 PENGAWASAN Pembangunan Instalasi Gizi Rumah Sakit
09 PENGAWASAN Pembangunan Instalasi Pengolahan Limbah Padat
10 Pengadaan Obat-obatan Rumah Sakit
11 Pengadaan Alat-alat Rumah Tangga Rumah Sakit
12 Pengadaan Alat-alat Kedokteran Umum
13 Pengadaan Sumur Bor Rumah Sakit
14 Pengadaan Meubeler Rumah Sakit
15 Pengadaan Travo Listrik Rumah Sakit 520/PL.10/SPK/DISTAN-SBB/III/2017
SPK/DISTAN-SBB/III/2017
BERITA ACARA PEMBAYARAN UANG MUKA
Nomor : 520/PL.10BA.UM/DISTAN-SBB/III/2017
07 Maret 2017
Pada hari ini Selasa Tanggal Tujuh Bulan Maret Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, Kami yang bertanda
tangan di bawah ini :
1. Nama : LA SALEH. S.Sos

NIP : NIP. 19641226 198710 1 001
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Pembangunan Jalan Usaha Tani Desa
Kamarian.
Alamat : Kab. Seram Bagian Barat
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah , cq. , berdasarkan Surat Keputusan Kepala
Dinas Pertanian , selaku Kuasa Pengguna Anggaran 520/01/Distan/2017 tanggal 09 Januari 2017,
yang dalam Kontrak jual beli ini adalah sebagai pihak penjual dan selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA.
2. Nama : La Rita
Jabatan : Direktur CV. NURAIN JAYA
Alamat : Dusun Telaga, Desa Piru
NPWP : 02.637.177.3-914.000
No. Rekening : Bank BPDM Maluku
Berdasarkan Akte Notaris Nomor : 21 Juli 2011, yang dibuat dihadapan Notaris Rosdiana Ely, SH.
Bertindak untuk dan atas nama perusahaan yang dalam Kontrak jual beli ini bertindak sebagai pihak
pembeli dan selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Berdasarkan :
1. No. Pengesahan DPA :
No. dan tanggal Kontrak : 520/PL.10/SPK/DISTAN-SBB/III/2017
06 Maret 2017
Nilai Kontrak : Rp 177.000.000.-
Paket Pekerjaan : Pembangunan Jalan Usaha Tani Desa Kamarian
Lokasi : Desa Kamarian - Kab SBB
2. Surat Permohonan Pembayaran Uang Muka dari CV. NURAIN JAYA.
3. Jaminan Pembayaran Uang Muka Dari Asuransi
4. Daftar Rincian Penggunaan Uang Muka
Sesuai butir 'N' Syarat Khusus Kontrak (SSKK) Surat Perjanjian (SP), Maka PIHAK KEDUA berhak
menerima pembayaran dari PIHAK PERTAMA sebesar 30 % dari nilai kontrak atau sebesar Rp
177.000.000.- x 30 % = Rp. 53.100.000.- (Lima Puluh Tiga Juta Seratus Ribu Rupiah).
Demikian Berita Acara Pembayaran Uang Muka ini dibuat dalam Rangkap secukupnya untuk dapat
dipergunakan sebagai mana mestinya
Pejabat Pembuat Komitmen ( PPK ) Penyedia,

Dinas Pertanian CV. NURAIN JAYA
LA SALEH. S.Sos La Rita

NIP. 19641226 198710 1 001 Direktur
Nomor : 01/SP.UM/CV.ICK/III/2017 Piru 07 Maret 2017
Lamp. : 2 (dua) Lampiran
Perihal : Permohonan Pembayaran Uang Muka
Kepada Yth,
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Pembangunan Jalan Usaha Tani Desa Kamarian
di -
Tempat
Dengan Hormat,
Menunjuk Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) Nomor. 520/PL.10/SPMK/DISTAN-SBB/III/2017

Tanggal 07 Maret 2017, Maka bersama ini kami mengajukan Permohonan Pengambilan Uang
Muka atas paket pekerjaan Pembangunan Jalan Usaha Tani Desa Kamarian guna proses persiapan
dan pelaksanaan pekerjaan yang dikerjakan oleh :
Nama Perusahaan : CV. NURAIN JAYA

Direktur : La Rita
NPWP : 02.637.177.3-914.000
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan Jaminan Uang Muka dari Asuransi dan Rincian
Penggunaan Uang Muka.
Demikian permohonan kami dan atas bantuannya kami ucapkan terima kasih
Hormat Kami,
CV. NURAIN JAYA
La Rita
Direktur
Nomor : 520/PL.10/PPUM-PPK/DISTAN-SBB/III/2017 Piru, 07 Maret 2017
Lamp. : -
Perihal : Permohonan Pembayaran Uang Muka
Kepada Yth,
Kuasa Pengguna Anggaran (KPA)
Dinas Pertanian Kab. SBB
di -
Tempat
Dengan Hormat,
Menindak-lanjuti Surat Permohonan Pengambilan Uang Muka Nomor :

01/SP.UM/CV.ICK/III/2017 Tanggal 07 Maret 2017 atas paket pekerjaan Pembangunan
Jalan Usaha Tani Desa Kamarian yang dilaksanakan oleh Kontraktor Pelaksana CV.
NURAIN JAYA, dengan ini mengajukan Permohonan Pengambilan Uang Muka sebesar
30% dari nilai kontrak atas paket pekerjaan dimaksud guna proses persiapan dan
pelaksanaan pekerjaan yang sementara dikerjakan.
Semua persyaratan dalam proses pengambilan Uang Muka telah dipenuhi oleh Kontraktor Pelaksana
dan untuk itu saya sebagai PPK Pembangunan Jalan Usaha Tani Desa Kamarian melaporkan dan
meminta persetujuan dari KPA untuk mempertimbangkan perihal dimaksud.
Demikian laporan dan permohonan ini dan atas bantuannya diucapkan terima kasih
PPK
LA SALEH. S.Sos
NIP. 19641226 198710 1 001
DAFTAR PENGGUNAAN UANG MUKA
Lokasi : Desa Kamarian, Kab. Seram Bagian Barat
HARGA
TOTAL
No NAMA BARANG VOL. SAT SATUAN
(Rp.)
(Rp.)
1 Semen Tonasa 89.00 Zak 90,000.00 8,010,000.00

2 Pasir Pasangan 50.00 M3 160,000.00 8,000,000.00
3 Sirtu 150.00 M3 112,500.00 16,875,000.00
6 Papan kayu kls. II uk. 2/25 2.00 M3 2,000,000.00 4,000,000.00
7 Rep 5/7 2.00 M3 2,000,000.00 4,000,000.00
8 Rep 5/10 2.00 M3 2,000,000.00 4,000,000.00
9 Paku 12 cm 3.00 Kg 25,000.00 75,000.00
10 Paku 10 cm 3.00 Kg 25,000.00 75,000.00
11 Paku 7 cm 5.00 Kg 25,000.00 125,000.00
12 Paku 5 cm 4.00 Kg 25,000.00 100,000.00
13 Gerobak dorong 3.00 Bh 600,000.00 1,800,000.00
14 Skop 4.00 Bh 86,275.00 345,100.00
15 Pakuwel 3.00 Bh 120,000.00 360,000.00
16 Slang waterpas 27.00 M' 7,700.00 207,900.00
17 Ayakan Pasir 2.00 Bh 63,500.00 127,000.00
Borongan Tukang Batu (Tahap. I) 1.00 Ls 5,000,000.00 5,000,000.00
Total 53,100,000.00
Terbilang :
Lima Puluh Tiga Juta Seratus Ribu Rupiah
Piru, 02 Maret 2017
Penyedia,
CV. NURAIN JAYA
La Rita
Direktur
evaluas
i
panitia pengadaan barang/ jasa
rumah sakit umum piru
embangunan Jalan Usaha Tani Desa Kamarian
BERITA ACARA
PEMBAYARAN UANG MUKA
Nomor : 520/PL.10BA.UM/DISTAN-SBB/III/2017
Pekerjaan : Pembangunan Jalan Usaha Tani Desa Kamarian
Lokasi : Desa Kamarian - Kab. Seram Bagian Barat

Kab. Seram Bagian Barat
No. Kontrak : 520/PL.10/SPK/DISTAN-SBB/III/2017

06 Maret 2017
Waktu Pelaksanaan: 60 (Enam Puluh) Hari Kalender
Pelaksana : CV. NURAIN JAYA
Tahun Anggaran
2017
Nomor : 06/SP.PA/CV.ST/XI/2014 Piru, 10 November 2014
Lamp. : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Pembayaran Angsuran 50%
Kepada Yth,
di -
Tempat
Dengan Hormat,
Menunjuk Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) Nomor. 520/PL.10/SPMK/DISTAN-

SBB/III/2017 Tanggal 07 Maret 2017, Maka bersama ini kami mengajukan Permohonan
Pengambilan Angsuran II (50%) atas paket pekerjaan Pembangunan Jalan Usaha Tani Desa
Kamarian guna proses kelanjutan dan pelaksanaan pekerjaan yang dikerjakan oleh :

Direktur : La Rita
NPWP : 97.883.146.9-941.000
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan Laporan Kemajuan Pekerjaan yang telah
diperiksa oleh konsultan pengawasan.
Hormat Kami,
CV. NURAIN JAYA
La Rita
Direktur
Nomor : 440.02/ANG-II/PPK-RSU.P/XI/2014 Piru, 07 Maret 2017
Lamp. : -
Perihal : Permohonan Pembayaran Angsuran I,II
Kepada Yth,
Rumah Sakit Umum Piru
di -
Tempat
Dengan Hormat,
Menindak-lanjuti Surat Permohonan Pembayaran Angsuran Nomor :

06/SP.PA/CV.ST/XI/2014 Tanggal 10 November 2014 atas paket pekerjaan Pembangunan
Jalan Usaha Tani Desa Kamarian yang dilaksanakan oleh Kontraktor Pelaksana CV.
NURAIN JAYA, dengan ini mengajukan Permohonan Pembayaran Angsuran sebesar 50%
dari nilai kontrak atas paket pekerjaan dimaksud guna proses pelaksanaan pekerjaan yang
sementara dikerjakan.
Semua persyaratan dalam proses pengambilan Uang Muka telah dipenuhi oleh Kontraktor Pelaksana
dan untuk itu saya sebagai PPTK Pembangunan Gedung Kelas III melaporkan dan dan meminta
persetujuan dari KPA untuk mempertimbangkan perihal dimaksud.
PPTK
LA SALEH. S.Sos
NIP. 19641226 198710 1 001
BERITA ACARA
PEMBAYARAN ANGSURAN I, II
Nomor : 445.01/BAP.II/1a/PPK-RSU.P/XI/2014
Lokasi : Desa Kamarian - Kab. SBB


06 Maret 2017
Waktu Pelaksanaan: 100 (Seratus) Hari Kalender
Tahun Anggaran
2014
BERITA ACARA PEMERIKSAAN
KEMAJUAN PEKERJAAN
Nomor : 01.a/BA.PKP/CV.IPK/XI/2015
Tanggal : 10 November 2014
Pada hari ini Senin Tanggal Sepuluh Bulan November Tahun dua ribu empat belas, yang bertanda tangan
di bawah ini :
Nama : F. PATTIPEILOHY
Jabatan : Site Engineer CV. INDAH PRATAMA KONSULTAN
Alamat : Ambon
Dengan ini menyatakan :
1. Telah Mengadakan Pemeriksaan dan Penelitian Atas Hasil Pekerjaan Pelaksanaan :

Lokasi : Kab. Seram Bagian Barat
Instansi : Desa Kamarian - Kab SBB
Kontraktor Pelaksana : CV. NURAIN JAYA
: 06 Maret 2017
(( Seratus Tujuh Puluh Tujuh Juta Rupiah ))
2. Berdasarkan Pemeriksaan di Lapangan pada minggu ke - IX, kontraktor yang bersangkutan telah
menyelesaikan pekerjaan dan telah mencapai Kemajuan Pekerjaan Sebesar 50,93 %. Maka
Kontraktor Bersangkutan Berhak Menerima Pembayaran Angsuran I, dan II, Sebesar 50 % dari Nilai
Kontrak, atau sebesar 50 % x Rp. 1.340.700.000 = Rp. Rp. 670.350.000,-.
3. Berdasarkan butir "O" Syarat Khusus Surat Perjanjian Pemborongan (kontrak) tersebut diatas, dapat
diadakan Pembayaran Angsuran I dan II.
Demikian Berita Acara Pembayaran Angsuran ini dibuat dalam Rangkap secukupnya untuk dapat
Konsultan Pengawas
CV. INDAH PRATAMA KONSULTAN
F. PATTIPEILOHY
Site Engineer
BERITA ACARA PEMBAYARAN
ANGSURAN I, II
Nomor : 445.01/BAP.II/1a/PPK-RSU.P/XI/2014
Tanggal : 13 November 2014
Pada hari ini Kamis Tanggal Tiga Belas Bulan November Tahun Dua Ribu Empat Belas, Kami yang
bertanda tangan di bawah ini :

NIP : NIP. 19641226 198710 1 001
Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Pembangunan Jalan Usaha Tani
Desa Kamarian.
Alamat : Jl. Arteri Piru - Kab. Seram Bagian Barat
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah , cq. , berdasarkan Surat Keputusan Direktur
, selaku Kuasa Pengguna Anggaran 520/01/Distan/2017 tanggal 09 Januari 2017, yang dalam
Kontrak jual beli ini adalah sebagai pihak pembeli dan selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. Nama : La Rita
NPWP : 97.883.146.9-941.000
No. Rekening : 0
penjual dan selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Berdasarkan :
1. No. Pengesahan DPA : 0
06 Maret 2017
Nilai Kontrak : Rp 177.000.000.- -
Lokasi : Rumah Sakit Umum Piru Kabupaten Seram Bagian Barat
2. Sesuai butir 'O' Syarat Khusus Kontrak (SSKK) Surat Perjanjian Kerja (Kontrak) Pembangunan Jalan
Usaha Tani Desa Kamarian, Desa Kamarian - Kab SBB Nomor : 520/PL.10/SPK/DISTAN-
SBB/III/2017 tanggal 06 Maret 2017, maka Pihak Kedua berhak menerima pembayaran Angsuran I
dan II, sebesar 50% dari nilai Kontrak dengan perincian sebagai berikut :
Perhitungan Pembayaran :
50 % x Rp. Rp. 288.000.000,- = Rp. #VALUE!
Persentase Angsuran Ke I-II = 50 % Rp. #VALUE!
Pembayaran Angsuran yang lalu = - Rp. #VALUE!
Pengembalian Uang Muka = 50 % Rp. #VALUE!
Jumlah Rp. #VALUE!
Rekapitulasi pembayaran kontrak :
No. URAIAN PEMBAYARAN Sumber Dana DAK PERINCIAN
(Rp.)
Nilai Kontrak Rp. 288.000.000,- Rp. 288.000.000,-
Pembayaran s/d BAP Yang Lalu Rp. 288.000.000,- #VALUE!
Pembayaran BAP ini Rp. 288.000.000,- #VALUE!
Total Pembayaran s/d BAP ini Rp. 288.000.000,- #VALUE!
Sisa Kontrak Rp. 288.000.000,- #VALUE!
Maka yang berhak diterima PIHAK KEDUA (Penyedia) pada Berita Acara pembayaran Angsuran I dan II
sesui dengan butir 'O' Syarat Khusus Kontrak (SSKK) Surat Perjanjian Kerja ini adalah sebesar : Rp.
474.592.300.
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Penyedia,
PPTK CV. NURAIN JAYA

NIP. 19641226 198710 1 001 Direktur
Mengetahui,
KUASA PENGGUNA ANGGARAN
MANYUR TIANOTAK, SP
NIP : 19611124 198503 1 010
BERITA ACARA
PEMBAYARAN ANGSURAN IV ( 95 % )
Nomor : 445.8-14/BAP.IV/PPK-RSU.P/XII/2015

Jln Arteri Piru- Kab, SBB

06 Maret 2017
Waktu Pelaksanaan: 90 (Sembilan Puluh) hari kalender
Tahun Anggaran
2015
Kontraktor & Leveransir
Desa Buano Utara, Kec. Waesala
Nomor : 010/SP.PA/CV.HJA/XII/2015 Piru, 21 Desember 2015

Perihal : Permohonan Pembayaran Angsuran 100%
Kepada Yth,
Desa Kamarian - Kab SBB
di -
Tempat
Dengan Hormat,

Pengambilan Angsuran IV (100%) atas paket pekerjaan Pembangunan Jalan Usaha Tani
Desa Kamarian guna proses kelanjutan dan pelaksanaan pekerjaan yang dikerjakan oleh :

Direktur : La Rita
NPWP : 97.883.146.9-941.000
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan Laporan Kemajuan Pekerjaan yang telah
diperiksa oleh konsultan pengawasan dan Jaminan Pemeliharaan.
Hormat Kami,
CV. NURAIN JAYA
La Rita
Direktur
Nomor : 445.8-13/Spm/PPK-RSU.P/XII/2015 Piru, 22 Desember 2015
Lamp. : -
Perihal : Permohonan Pembayaran Angsuran IV
Kepada Yth,
di -
Tempat
Dengan Hormat,
Menindak-lanjuti Surat Permohonan Pembayaran Angsuran Nomor :

010/SP.PA/CV.HJA/XII/2015 Tanggal 21 Desember 2015 atas paket pekerjaan
Pembangunan Jalan Usaha Tani Desa Kamarian yang dilaksanakan oleh Kontraktor
Pelaksana CV. NURAIN JAYA, dengan ini mengajukan Permohonan Pembayaran
Angsuran IV sebesar 95 % dari nilai kontrak atas paket pekerjaan dimaksud guna proses
pelaksanaan pekerjaan yang sementara dikerjakan.
Semua persyaratan dalam proses pengambilan Angsuran telah dipenuhi oleh Kontraktor Pelaksana
dan untuk itu saya sebagai PPTK Pembangunan Gedung Kelas III melaporkan dan dan meminta
persetujuan dari KPA untuk mempertimbangkan perihal dimaksud.
PPTK
LA SALEH. S.Sos
NIP. 19641226 198710 1 001
BERITA ACARA PEMBAYARAN ANGSURAN IV
Nomor : 445.8-14/BAP.IV/PPK-RSU.P/XII/2015
Tanggal : 22 Desember 2015
Pada hari ini Selasa Tanggal dua puluh dua Bulan Desember Tahun Dua Ribu Lima Belas, Kami yang
NIP : NIP. 19641226 198710 1 001
Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Pembangunan Jalan Usaha Tani Desa
Alamat : Kamarian.
Jl. Arteri Piru - Kab. Seram Bagian Barat
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kabupaten Seram Bagian Barat, cq. Desa
Kamarian - Kab SBB, berdasarkan Surat Keputusan Direktur Desa Kamarian - Kab SBB, selaku Kuasa
Pengguna Anggaran 520/01/Distan/2017 tanggal 09 Januari 2017, yang dalam Kontrak jual beli ini
adalah sebagai pihak pembeli dan selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. Nama : La Rita
NPWP : 97.883.146.9-941.000
No. Rekening : 1401003306 (Bank Maluku Cabang Piru)
Berdasarkan :
06 Maret 2017
Usaha Tani Desa Kamarian, Desa Kamarian - Kab SBB Nomor : 520/PL.10/SPK/DISTAN-
SBB/III/2017 tanggal 06 Maret 2017, maka Pihak Kedua berhak menerima pembayaran Angsuran IV,
sebesar 95% dari nilai Kontrak dengan perincian sebagai berikut :
95 % x Rp 288,000,000 = Rp. 273,600,000
a. Persentase Angsuran Ke IV = 95 % Rp. 273,600,000
b. Pembayaran Angsuran yang lalu
- Uang Muka = Rp. 86,400,000
- Angsuran I, II = Rp.
Total BAP ini (a-b) = Rp. 187,200,000
d. Pengembalian Uang Muka = 100 % Rp. 86,400,000
a Nilai Kontrak 288,000,000
b Pembayaran s/d BAP Yang Lalu 86,400,000
c Pembayaran BAP ini Rp 288,000,000 187,200,000
d Total Pembayaran s/d BAP ini (b+c) 273,600,000
(bap-iv) page 20
Rp 288,000,000
e Sisa Kontrak (a-d) 14,400,000
(bap-iv) page 21
Maka yang berhak diterima PIHAK KEDUA ( Penyedia ) pada Berita Acara pembayaran Angsuran IV
sesuai dengan butir 'O' Syarat Khusus Kontrak ( SSKK ) Surat Perjanjian Kerja ini adalah sebesar :
Rp. 187.200.000. ( Seratus Delapan Puluh Tujuh Juta Tujuh Dua Ratus Ribu Rupiah ).


NIP. 19641226 198710 1 001 Direktur
Mengetahui,
MANYUR TIANOTAK, SP
NIP : 19611124 198503 1 010
(bap-iv) page 22
BERITA ACARA PEMERIKSAAN
KEMAJUAN PEKERJAAN
Nomor : 09.a/BA.PKP/CV.IPC/UTD/XII/2015
Pada hari ini Selasa Tanggal Dua Puluh Sembilan Bulan Desember Tahun dua ribu lima belas, yang
Nama : F. PATTIPEILOHY
Jabatan : Supervisi CV. INDAH PRATAMA KONSULTAN
Alamat : Ambon
1. Telah Mengadakan Pemeriksaan dan Penelitian Atas Hasil Pekerjaan Pelaksanaan :

Lokasi : Desa Kamarian - Kab. SBB
Instansi : Desa Kamarian - Kab SBB
Kontraktor Pelaksana : CV. NURAIN JAYA
No. dan tanggal Kontrak : 556/PA/02/SPP-OWTW/VIII/2015
: 11 Agustus 2015
(( Seratus Tujuh Puluh Tujuh Juta Rupiah ))
2. Berdasarkan Pemeriksaan di Lapangan, kontraktor yang bersangkutan telah menyelesaikan seluruh

pekerjaan dan telah mencapai Kemajuan Pekerjaan Sebesar 100 %. Maka Kontraktor Bersangkutan
Berhak Menerima Pembayaran Angsuran IV.
3. Berdasarkan butir "O" Syarat Khusus Surat Perjanjian Pemborongan (kontrak) tersebut diatas, dapat
diadakan Pembayaran Angsuran IV
Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat dalam Rangkap secukupnya untuk dapat dipergunakan
sebagai mana mestinya
Konsultan Pengawas
CV. INDAH PRATAMA CONSULTAN
F. PATTIPEILOHY
Pengawas Lapangan
Nomor : 445.8-12/SPPP/PPK-RSU.P/XII/2015 Piru, 22 Desember 2015
Perihal : Penyampaian Pemeriksaan Pekerjaan
Kepada Yth,
Bawasda
Kabupaten Seram Bagian Barat
di -
Tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan Pelaksanaan Pengadaan Barang dan Jasa lingkup Desa Kamarian - Kab SBB, maka
dengan ini kami meminta kesediaan Bawasda untuk melakukan pemeriksaan atas paket pekerjaan :
Nama Kegiatan : Pembangunan Jalan Usaha Tani Desa Kamarian

Nomor Kontrak : 520/PL.10/SPK/DISTAN-SBB/III/2017
Tanggal Kontrak : 06 Maret 2017
Jangka Waktu : 90 (sembilan puluh) Hari Kalender (03 Oktober s/d 31 Desember 2015)
Penanggung Jawab : La Rita
NPWP : 97.883.146.9-941.000
Demikian yang dapat kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

(PPK)
LA SALEH. S.Sos
NIP. 19641226 198710 1 001
Kontraktor & Leveransir
Desa Buano Utara, Kec. Waesala
Nomor : 08/SP.PA/CV.HJA/XII/2015 Piru, 22 Desember 2015

`` Lamp. : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Pembayaran Retensi 5%
Kepada Yth,
di -
Tempat
Dengan Hormat,

Pengambilan Retensi (5%) atas paket pekerjaan Pembangunan Jalan Usaha Tani Desa
Kamarian yang dikerjakan oleh :

Direktur : La Rita
NPWP : 97.883.146.9-941.000
Hormat Kami,
CV. NURAIN JAYA
La Rita
Direktur
Nomor : 445.8-15/BA.PKP/PPK-RSU.P/XII/2015 Piru, 22 Desember 2015
Lamp. : -
Perihal : Permohonan Pembayaran Retensi 5 %
Kepada Yth,
di -
Tempat
Dengan Hormat,
Menindak-lanjuti Surat Permohonan Pembayaran Retensi Nomor :

08/SP.PA/CV.HJA/XII/2015 Tanggal 10 November 2014 atas paket pekerjaan 22 Desember
2015 yang dilaksanakan oleh Kontraktor Pelaksana CV. NURAIN JAYA, dengan ini
mengajukan Permohonan Pembayaran Retensi sebesar 5 % dari nilai kontrak atas paket
pekerjaan dimaksud guna proses pelaksanaan pekerjaan yang sementara dikerjakan.
Semua persyaratan dalam proses pengambilan Angsuran telah dipenuhi oleh Kontraktor Pelaksana
dan untuk itu saya sebagai PPK Rehabilitasi Gedung Unit Transfusi Darah melaporkan dan dan
meminta persetujuan dari KPA untuk mempertimbangkan perihal dimaksud.
PPK
LA SALEH. S.Sos
NIP. 19641226 198710 1 001
BERITA ACARA PEMBAYARAN RETENSI 5%
Nomor : 445.8-18/BA.R/PPK-RSU.P/XII/2015
Pada hari ini Rabu Tanggal dua puluh tiga Bulan Desember Tahun Dua Ribu Lima Belas, Kami yang
NIP : NIP. 19641226 198710 1 001
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Pembangunan Jalan Usaha Tani Desa
Alamat Kamarian.
: Jl. Arteri Piru - Kab. Seram Bagian Barat
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kabupaten Seram Bagian Barat, cq. ,
berdasarkan Surat Keputusan Direktur , selaku Kuasa Pengguna Anggaran 520/01/Distan/2017
tanggal 09 Januari 2017, yang dalam Kontrak jual beli ini adalah sebagai pihak pembeli dan
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. Nama : La Rita
NPWP : 97.883.146.9-941.000
No. Rekening : 1401003306 (Bank Maluku Cabang Piru)
Berdasarkan :
No. dan tanggal Kontrak : 520/PL.10/SPK/DISTAN-SBB/III/2017 06 Maret 2017
Usaha Tani Desa Kamarian, maka Pihak Kedua berhak menerima pembayaran Angsuran Retensi
sebesar 5% dari nilai Kontrak dengan perincian sebagai berikut :
5% x Rp. 288,000,000 = Rp. 14,400,000.00
a. Persentase Angsuran Retensi = 5% Rp. 14,400,000
b. Pembayaran Angsuran yang lalu
- Uang Muka = Rp. 86,400,000
- Angsuran I, II = Rp. -
- Angsuran III, IV = Rp. 187,200,000
Total BAP ini (a-b) = Rp. 288,000,000
Nilai Kontrak 288,000,000
Pembayaran s/d BAP Yang Lalu 273,600,000
Pembayaran BAP ini Rp 288,000,000.00 14,400,000
Total Pembayaran s/d BAP ini 288,000,000
Sisa Kontrak -
Maka yang berhak diterima PIHAK KEDUA ( Penyedia ) pada Berita Acara pembayaran Retensi 5%
sesuai dengan butir 'O' Syarat Khusus Kontrak ( SSKK ) Surat Perjanjian Kerja ini adalah sebesar :
Rp. 14.400.000.-. ( Empat Belas Juta Empat Ratus Ribu Rupiah ).


NIP. 19641226 198710 1 001 Direktur
Mengetahui,
MANYUR TIANOTAK, SP
NIP : 19611124 198503 1 010
SUMBE
TAHAPAN ADMINISTRASI PENOMORAN HARI PENANGGALAN TANGGAL BULAN
R
DANA
PAN.PBJ a Undangan Penjelasan Pekerjaan 04.4/UND/PAN.PBJ-RSU.P/IV/2015 Senin 27 April 2013 dua puluh tujuh April
2015 a BA. Penjelasan Pekejaan 05.4/BA.PP/PAN.PBJ-RSU.P/IV/2015 Selasa 30 April 2013 tiga puluh April
RSU.P a BA. Risalah Rapat 06.4/BA.RR/PAN.PBJ-RSU.P/V/2015 Selasa 30 April 2013 tiga puluh April
APBD-DAK a BA. Pemasukan Penawaran 07.4/BA.PDP/PAN.PBJ-RSU.P/V/2015 Rabu 01 Mei 2013 satu Mei
a BA. Pembukaan Dokumen Penawaran 08.4/BA.BDP/PAN.PBJ-RSU.P/V/2015 Rabu 01 Mei 2013 satu Mei
a BA. Evaluasi Administrasi 09.4/BA.EA/PAN.PBJ-RSU.P/V/2015 Rabu 02 Mei 2013 dua Mei
a BA. Evaluasi Teknis 10.4/BA.ET/PAN.PBJ-RSU.P/V/2015 Kamis 02 Mei 2013 dua Mei
a BA. Evaluasi Kewajaran Harga 11.4/BA.EKH/PAN.PBJ-RSU.P/V/2015 Kamis 02 Mei 2013 dua Mei
a BA. Evaluasi Kualifikasi 12.4/BA.EK/PAN.PBJ-RSU.P/V/2015 Kamis 02 Mei 2013 dua Mei
a BA. Hasil Pelelangan 13.4/BA.HP/PAN.PBJ-RSU.P/V/PAN.PBJ Kamis 02 Mei 2013 dua Mei
a Penetapan Pemenang Lelang 14.4/PPL/PAN.PBJ-RSU.P/V/2015 Selasa 07 Mei 2013 tujuh Mei
14 a Pengumuman Pemenang Lelang 15.4/BA.PL/PAN.PBJ-RSU.P/V/2015 Kamis 09 Mei 2013 sembilan Mei
X 2015 15 a Penunjuikan Penyedia Jasa 440/ /SP/DISKES/PL.RP/VIII/2016 Sabtu 06 Agustus 2016 enam Agustus
X 2015 16 a Surat Perjanjian 520/PL.10/SPK/DISTAN-SBB/III/2017 Senin 06 Maret 2017 enam Maret
X 2015 17 a SPMK 520/PL.10/SPMK/DISTAN-SBB/III/2017 Selasa 07 Maret 2017 tujuh Maret
TAHUN
dua ribu tiga belas

dua ribu tiga belas
dua ribu tiga belas
dua ribu tiga belas
dua ribu tiga belas
dua ribu tiga belas
dua ribu tiga belas
dua ribu tiga belas
dua ribu tiga belas
dua ribu tiga belas
dua ribu tiga belas
dua ribu tiga belas
Dua Ribu Enam Belas
Dua Ribu Tujuh Belas
Dua Ribu Tujuh Belas
BERITA ACARA
PEMERIKSAAN KEMAJUAN PEKERJAAN
Nomor : 445.8-16/BA.PKP/PPK-RSU.P/XII/2015
NIP : 19800925 2009 04 2 004
Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Pembangunan Jalan Usaha Tani Desa
Kamarian, berdasarkan SK Direktur Kabupaten Seram Bagian Barat selaku Kuasa
Pengguna Anggaran Nomor : 520/01/Distan/2017 tanggal 09 Januari 2017.

2. Nama : FRESEN PATTIPEILOHY
Jabatan : Site Engineer/ Supervisi
Alamat : Latuhalat - Ambon
Perusahaan : CV. INDAH PRATAMA CONSULTAN selaku konsultan supervisi Pembangunan
Jalan Usaha Tani Desa Kamarian, Desa Kamarian - Kab SBB

1. Telah mengadakan pemeriksaan dan penelitian atas hasil pelaksanaan pekerjaan;
a. Pekerjaan : Pembangunan Jalan Usaha Tani Desa Kamarian
b. Lokasi : Kabupaten Seram Bagian Barat
c. Sumber Dana : DAK 2014 -
d. Kontraktor : CV. NURAIN JAYA
e. Surat Perjanjian : Nomor : 520/PL.10/SPK/DISTAN-SBB/III/2017
Tanggal : 06 Maret 2017
f. Nilai Kontrak : Rp 177.000.000.-
g. Waktu Pelaksanaan : 90 (sembilan puluh) hari kalender
2. Berdasarkan Pemeriksaan dan Penelitian tersebut, Kontraktor yang bersangkutan telah menyelesaikan
seluruh pekerjaan dengan persentase 100% baik atau sesuai Dokumen Pengadaan Pekerjaan dengan
segala perubahan dan kelengkapan seperti yang dimaksud dalam Surat Perjanjian (Kontrak).
3. Berdasarkan Syarat Khusus point "C, D" Surat Perjanjian (Kontrak) tersebut, maka dapat diadakan
Serah Terima Pertama atas seluruh hasil pekerjaan.
Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dalam Rangkap secukupnya untuk dapat dipergunakan
sebagai mana mestinya
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Konsultan Supervisi

PPTK CV. INDAH PRATAMA CONSULTAN
LA SALEH. S.Sos FRESEN PATTIPEILOHY

NIP. 19641226 198710 1 001 Site Engineer/ Supervisi
BERITA ACARA
SERAH TERIMA PERTAMA PEKERJAAN (PHO)
Nomor : 445.8-17/PHO/PPK-RSU.P/XII/2015

NIP : 19800925 2009 04 2 004
Desa Kamarian.

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kabupaten Seram Bagian Barat, cq. Rumah
Sakit Umum Piru, berdasarkan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Piru, selaku Kuasa
Pengguna Anggaran Nomor : 445/33.1.b/I/2013 tanggal 18 Januari 2013, yang dalam Kontrak jual
beli ini adalah sebagai pihak pembeli dan selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. Nama : La Rita
NPWP : 97.883.146.9-941.000
Berdasarkan :
1. No. Pengesahan DPA : 0
13 Mei 2013
2. Dengan ini telah setuju dan sepakat untuk melakukan Serah Terima Pertama Pekerjaan (PHO) dengan
ketentuan sebagai berikut :
Pasal - 1
PIHAK KEDUA telah menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA menyatakan
menerima dari PIHAK KEDUA seluruh hasil pekerjaan tersebut
Pasal - 2
Penyerahan sebagaimana dimaksud pada Pasal - 1 diatas adalah meliputi : Pembangunan Jalan Usaha Tani
Desa Kamarian, Kabupaten Seram Bagian Barat.
Pasal - 3
Sesuai Syarat Khusus Surat Perjanjian point C dan D tersebut, PIHAK KEDUA telah melaksanakan
pekerjaan dan telah selesai 100 % (seratus persen) dengan jangka waktu pemeliharaan selama 30 (tiga
puluh) hari kalender setelah berakhirnya masa kontrak.
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam Rangkap secukupnya untuk dapat dipergunakan sebagai mana
mestinya


NIP. 19641226 198710 1 001 Direktur
Nomor : 445.24a/SRT.M/PPTK-RSU.P/XII/2015 Piru, 18 Desember 2014
Lamp. : -
Perihal : Permohonan Pembayaran
Kepada Yth,
Kepala PT. BANK MALUKU cabang PIRU
di -
Tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan Pencairan Dana 100% (seratus persen) pekerjaan Pembangunan Jalan
Usaha Tani Desa Kamarian yg dilaksanakan oleh kontraktor pelaksana CV. SARANA
TEHNIK atas nama LA SALEH dengan nomor kontrak 520/PL.10/SPK/DISTAN-
SBB/III/2017 tanggal 06 Maret 2017, maka dengan ini saya selaku PPTK RSU Piru dan atas
persetujuan dari CV. SARANA TEHNIK bersedia untuk memblokir dana tersebut dan dapat
dicairkan atas persetujuan bersama sesuai dengan hasil pekerjaan yang dilaksanakan.
Oleh karena itu atas persetujuan bersama pula maka saya selaku PPTK RSU Piru bersedia
untuk mengeluarkan dana tersebut sebesar Rp. 200.000.000,- (Dua Ratus Juta Rupiah)
guna kelancaran pekerjaan dimaksud dan kami memohon kepada pihak PT. Bank Maluku
cabang Piru untuk dapat merealisasikan permohonan dimaksud.
Demikian permohonan ini dibuat tanpa dan unsur paksaan dan atas bantuannya diucapkan terima
kasih.
Mengetahui,
PPTK RSU Piru CV. NURAIN JAYA

NIP. 19641226 198710 1 001 Direktur
BERITA ACARA
PEMBAYARAN RETENSI (5%)
Nomor : 445.8-18/BA.R/PPK-RSU.P/XII/2015

Jl. Arteri - Piru

06 Maret 2017
Waktu Pelaksanaan: 90 (Sembilan Puluh) hari kalender
Tahun Anggaran
2015
AMMANDEMEN - 01
Terhadap Kontrak
Nomor : 520/PL.10/SPK/DISTAN-SBB/III/2017
Lokasi : Rumah Sakit Umum Piru

Jl. Arteri Piru - Kab. Seram Bagian Barat

Tahun Anggaran : 2013
Nomor : 07/SP.ADD.01/CV.NJ/VIII/2013 Piru, 07 September 2013
Lamp. : 1 (satu) Lampiran
Perihal : Permohonan Penambahan Waktu Pekerjaan
Kepada Yth,
di -
PIRU
Dengan Hormat,
Menunjuk Surat Perjanjian (SP) Nomor. 520/PL.10/SPK/DISTAN-SBB/III/2017 Tanggal 06

Maret 2017, dan sesuai dengan kondisi dilapangan, maka dengan ini kami mohon diadakan
penambahan waktu pelaksanaan pekerjaan.
Adapun hal-hal yang mendasari permohonan kami adalah kondisi cuaca akibat hujan yang
berkepanjangan yang mengakibatkan pekerjaan dilapangan tidak maksimal.
Hormat Kami,
CV. NURAIN JAYA
La Rita
Direktur
Nomor : 445//S.AMD.01/PPK-RSU.P-RSU.P/IX/2015 Piru, 09 September 2013
Lamp. : 1 (satu) Lampiran
Perihal : Penambahan Waktu Pekerjaan
Kepada Yth,
Direktur, CV. NURAIN JAYA
di -
Tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan pelaksanaan pekerjaan Pembangunan Jalan Usaha Tani Desa Kamarian Tahun 2013 :
Dan setelah memperhatikan dan mempertimbangkan surat dari CV. NURAIN JAYA,
Nomor Surat : 07/SP.ADD.01/CV.NJ/VIII/2013
Tanggal : 07 September 2013
Dengan ini kami sampaikan bahwa pada pelaksanaan pekerjaan tersebut diatas, kami setujui untuk
diadakan Penambahan Waktu Pelaksanaan Pekerjaan mengingat alasan-alasan yang saudara dikemukakan.
Untuk itu diharapkan agar saudara segera membuat jadwal pelaksanaan pekerjaan dan melaksanakan
pekerjaan sesuai dengan yang akan disepakati dalam Ammandemen 01.
Demikian kami sampaikan dan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih
Hormat Kami,
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
LA SALEH. S.Sos
NIP. 19641226 198710 1 001
AMMANDEMEN - 01
Nomor : 445//AMD.01/PPK-RSU.P-RSU.P/IX/2015
Pada hari ini Senin Tanggal sembilan Bulan September Tahun dua ribu tiga belas, Kami yang bertanda
tangan di bawah ini :

NIP : NIP. 19641226 198710 1 001
Desa Kamarian.

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kabupaten Seram Bagian Barat, cq. Rumah
Sakit Umum Piru, berdasarkan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Piru, selaku Kuasa
Pengguna Anggaran Nomor : 445/33.1.b/I/2013 tanggal 18 Januari 2013, yang dalam Kontrak jual
beli ini adalah sebagai pihak pembeli dan selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. Nama : La Rita
NPWP : 97.883.146.9-941.000
Berdasarkan :
1. Surat Perjanjian (Kontrak)
Tanggal : 13 Mei 2013
2. Surat CV. NURAIN JAYA -
Nomor : 07/SP.ADD.01/CV.NJ/VIII/2013
3. Surat PPTK
Nomor : 445//S.AMD.01/PPK-RSU.P-RSU.P/IX/2015
Menyatakan bahwa :
Kedua belah pihak telah sepakat untuk mengadakan Addendum terhadap Kontrak (Syarat Khusus
Kontrak) sebagai berikut :
Pasal - 1 : Tetap
Pasal - 2 : Tetap
PPTK Penyedia
Pasal - 3 : Tertulis
Dokumen-dokumen berikut (selanjutnya disebut “Dokumen Kontrak”)
merupakan satu-kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Kontrak ini:
a. Addendum Surat Perjanjian;

b. Pokok perjanjian;
c. Surat Penawaran;
d. Daftar Kuantitas dan Harga, (apabila ada);
e. Syarat-Syarat Khusus Kontrak;
f. Syarat-Syarat Umum Kontrak;
g. Spesifikasi khusus;
h. Spesifikasi umum;
i. Gambar-gambar; dan
j. Dokumen lainnya seperti: jaminan-jaminan, SPPBJ, BAHP, BAPP.
Pasal - 4 : Tetap
Pasal - 5 : Tetap
Pasal - 6 : Tertulis
Kontrak ini mulai berlaku efektif terhitung sejak tanggal yang ditetapkan dalam
Syarat-Syarat Umum/Khusus Kontrak dengan tanggal mulai dan penyelesaian
keseluruhan pekerjaan sebagaimana diatur dalam Syarat-Syarat Umum/Khusus
Kontrak.
Tertulis dalam Syarat-Syarat Khusus Kontrak point - C
Tanggal berlaku kontrak dimulai sejak tanggal 13 Mei 2013 sampai dengan 12
September 2013
Diganti dalam Syarat-Syarat Khusus Kontrak point - C menjadi :

Tanggal berlaku kontrak dimulai sejak tanggal 13 Mei 2013 sampai dengan 12
Oktober 2013

NIP. 19641226 198710 1 001 Direktur
Mengetahui,
MANYUR TIANOTAK, SP
NIP : 19611124 198503 1 010

BA Pembayaran Uang Muka Nurain Jaya

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

BA Pembayaran Uang Muka Nurain Jaya

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

01 PERENCANAAN Pembangunan Gedung Kelas III

02 PERENCANAAN Pembangunan Instalasi Gizi Rumah Sakit

1. Nama : LA SALEH. S.Sos

Alamat : Kab. Seram Bagian Barat

Pejabat Pembuat Komitmen ( PPK ) Penyedia,

LA SALEH. S.Sos La Rita

Menunjuk Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) Nomor. 520/PL.10/SPMK/DISTAN-SBB/III/2017

Nama Perusahaan : CV. NURAIN JAYA

Menindak-lanjuti Surat Permohonan Pengambilan Uang Muka Nomor :

1 Semen Tonasa 89.00 Zak 90,000.00 8,010,000.00

Piru, 02 Maret 2017

Pekerjaan : Pembangunan Jalan Usaha Tani Desa Kamarian

Lokasi : Desa Kamarian - Kab. Seram Bagian Barat

No. Kontrak : 520/PL.10/SPK/DISTAN-SBB/III/2017

Nilai Kontrak : Rp 177.000.000.-

Waktu Pelaksanaan: 60 (Enam Puluh) Hari Kalender

Pelaksana : CV. NURAIN JAYA

Menunjuk Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) Nomor. 520/PL.10/SPMK/DISTAN-

Nama Perusahaan : CV. NURAIN JAYA

Menindak-lanjuti Surat Permohonan Pembayaran Angsuran Nomor :

Pekerjaan : Pembangunan Jalan Usaha Tani Desa Kamarian

Lokasi : Desa Kamarian - Kab. SBB

No. Kontrak : 520/PL.10/SPK/DISTAN-SBB/III/2017

Nilai Kontrak : Rp 177.000.000.-

Waktu Pelaksanaan: 100 (Seratus) Hari Kalender

Pelaksana : CV. NURAIN JAYA

Dengan ini menyatakan :

1. Telah Mengadakan Pemeriksaan dan Penelitian Atas Hasil Pekerjaan Pelaksanaan :

Pekerjaan : Pembangunan Jalan Usaha Tani Desa Kamarian

1. Nama : LA SALEH. S.Sos

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

LA SALEH. S.Sos La Rita

Pekerjaan : Pembangunan Jalan Usaha Tani Desa Kamarian

Lokasi : Desa Kamarian - Kab. Seram Bagian Barat

No. Kontrak : 520/PL.10/SPK/DISTAN-SBB/III/2017

Nilai Kontrak : Rp 177.000.000.-

Waktu Pelaksanaan: 90 (Sembilan Puluh) hari kalender

Pelaksana : CV. NURAIN JAYA

Nomor : 010/SP.PA/CV.HJA/XII/2015 Piru, 21 Desember 2015

Menunjuk Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) Nomor. 520/PL.10/SPMK/DISTAN-

Nama Perusahaan : CV. NURAIN JAYA

Menindak-lanjuti Surat Permohonan Pembayaran Angsuran Nomor :

e Sisa Kontrak (a-d) 14,400,000

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

LA SALEH. S.Sos La Rita

Dengan ini menyatakan :

1. Telah Mengadakan Pemeriksaan dan Penelitian Atas Hasil Pekerjaan Pelaksanaan :

2. Berdasarkan Pemeriksaan di Lapangan, kontraktor yang bersangkutan telah menyelesaikan seluruh

Nama Kegiatan : Pembangunan Jalan Usaha Tani Desa Kamarian

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Nomor : 08/SP.PA/CV.HJA/XII/2015 Piru, 22 Desember 2015

Menunjuk Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) Nomor. 520/PL.10/SPMK/DISTAN-

Nama Perusahaan : CV. NURAIN JAYA

Menindak-lanjuti Surat Permohonan Pembayaran Retensi Nomor :

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

LA SALEH. S.Sos La Rita

dua ribu tiga belas

Alamat : Jl. Arteri Piru - Kab. Seram Bagian Barat

Dengan ini menyatakan :

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Konsultan Supervisi

LA SALEH. S.Sos FRESEN PATTIPEILOHY

1. Nama : LA SALEH. S.Sos

Alamat : Jl. Arteri Piru - Kab. Seram Bagian Barat

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA