TIM PELAKSANA KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA

UNTUK SARANA PRASARANA BIDANG KESEHATAN DI

KEGIATAN PEMBERDAYAAN POSYANDU DAN PAUD
YANG BERSUMBER DARI APBD PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN 2019
DESA KALIJAMBE KECAMATAN TARUB KABUPATEN TEGAL
Sekretariat : Kantor Kepala Desa Kalijambe Jl. Kenanga Satu No. 3 Desa Kalijambe
Kec. Talub Kab. Tegal Kode Pos 52184

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB TPK

ATAS PENGGUNAAN DANA BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA UNTUK
SARANA PRASARANA PERDESAAN
TAHUN ANGGARAN 2019

Pada hari Jum’at tanggal Lima Belas bulan November tahun Dua Ribu Sembilan
Belas ( 15 – 11 – 2019 ) , saya atas nama Tim Pelaksana Kegiatan Pemberdayaan Masyarakat
Bidang Sarana Prasarana Kesehatan Perdesaan Desa Tarub Kecamatan Kramat Kabupaten
Tegal telah menerima Dana Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Desa dari dana APBD
Provinsi Jawa Tengah Tahun 2019 sejumlah Rp. 20.000.000,- (duapuluh juta rupiah) dan telah
digunakan sesuai dengan Rencana Penggunaan Dana yang disetujui dengan rincian sebagai
berikut :
1. Kegiatan Pemberdayaan Masyarakat Bidang Sarana Prasarana Kesehatan Perdesaan
berupa Pemberdayaan Posyandu dana yang digunakan sebesar Rp. 19.260.000,-
(Sembilan Belas Juta Dua Ratus Enam Puluh Ribu Rupiah)
2. Biaya operasional kegiatan sebesar Rp. 740.000,- (Tujuh Ratus Empat Puluh Ribu
Rupiah)

Saya bertanggungjawab sepenuhnya atas penggunaan dana Bantuan Keuangan

dari APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2019 yang telah diberikan kepada TPK dan telah
dilaksanakan dengan prinsip transparansi, tertib administrasi, tepat sasaran, tepat waktu, dan
tepat mutu.

Bukti – bukti transaksi atas penggunaan dana tersebut, disimpan sesuai ketentuan
yang berlaku, untuk kelengkapan adsministrasi dan keperluan pemeriksaan aparat
pengawasan fungsional.

Demikian surat Pernyataan Tanggungjawab ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dapat dipergunakan seperlunya.

Mengetahui
Kepala Desa Kalijambe Ketua TPK Desa Kalijambe
Kecamatan Tarub Kabupaten Tegal Kecamatan Tarub Kabupaten Tegal

AGUS SUYONO, S. Pd MUFIDIN