LAMPIRAN

PERATURAN BUPATI WONOGIRI

NOMOR 10 TAHUN 2020
TENTANG
TATA CARA PENGADAAN BARANG/JASA
DI DESA

DOKUMEN PENGADAAN BARANG/JASA DI DESA

A. PENGADAAN BARANG/JASA secara Pembelian langsung dilaksanakan

untuk Pengadaan sampai dengan Rp50.000.000,00 (lima puluh juta
rupiah)

1. Spesifikasi teknis

TIM PELAKSANA KEGIATAN

DESA ..............................
KECAMATAN ..............................

.............................., ……………20..

Sehubungan dengan akan dilaksanakan kegiatan ...............................,

dimana didalamnya terdapat pekerjaan pengadaan barang lokasi
…………………….. dengan alokasi dana sebesar Rp ............................
(...........................................).
Adapun spesifikasi teknis yang dipersyaratkan adalah :
No URAIAN VOLUME SAT

Mengetahui Ketua Tim Pelaksana Kegiatan

Kepala Desa ....................... Desa .......................

( …………………......) ( ………………..…… )
 2. Berita Acara Negosiasi Harga

TIM PELAKSANA KEGIATAN

DESA ........................
KECAMATAN ........................

BERITA ACARA NEGOSIASI HARGA

Nomor: ....../ ....../ ....../20...

Pekerjaan : Pengadaan Barang pada kegiatan …………….................................

Pada hari ini.......................tanggal..................bulan .......................tahun Dua

ribu ...................... dengan mengambil tempat di balai desa ........................,
kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ……………..
Jabatan : Ketua Tim PelaksanaKegiatan ..............Desa .................
Alamat : ………………….
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU

2. Nama : ……………..
Jabatan : .................
Alamat : ………………….
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Telah mengadakan Negosiasi Harga pengadaan barang pada kegiatan .............

lokasi …………………………….dengan hasil sebagai berikut :

1. Harga yang diajukan oleh CV/Toko/Suplier ……...sebesar Rp.

………………………..(...................................................) dinilai oleh Tim
Pelaksana Kegiatan, masih dalam batas kewajaran.
2. Setelah dilakukan negoisasi harga, maka kedua belah pihak sepakat
untuk pengadaan dimaksud dengan harga disepakati sebesar Rp.
……………………….. (...................................................)

Harga
Diminta Disepakati
No URAIAN Volume Penawaran
turun (Rp) (Rp)
(Rp)

Jumlah
 3. Kesepakatan lain yang dihasilkan pada saat negosiasi harga adalah
bahwa masing-masing pihak bersepakat untuk pelaksanaan pengadaan
barang pada kegiatan……………………… lokasi………………….. di Desa
………………….… pada tanggal …… bulan …………… tahun ……. sampai
dengan tanggal …… bulan …………… tahun …….

Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 2 (dua) dan mempunyai kekuatan
hukum yang sama untuk dipertanggungjawabkan sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

PIHAK KE DUA PIHAK PERTAMA

( …………………......) ( ………………..…… )

Mengetahui
Kepala Desa ........................

(...........................)
 3. Berita acara Serah Terima Hasil Pekerjaan

TIM PELAKSANA KEGIATAN

DESA ..............................
KECAMATAN ..............................

Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan

Nomor :....../ ....../ ....../20...

Pada hari ini.............. tanggal.................... bulan................ tahun

DUA RIBU EMPAT BELAS, yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :
Jabatan :
Selaku Ketua Tim Pelaksana Kegiatan Desa............. Kecamatan...........
Kabupaten Wonogiri Tahun Anggaran 20.... yang selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA
2. Nama :
Jabatan : Kepala Desa................ Kecamatan................
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyatakan bahwa telah menyerahkan

penyelesaian hasil pekerjaan ............................................... dalam keaadaan
baik kepada PIHAK KEDUA.
PIHAK KEDUA menerima penyelesaian hasil
pekerjaan ..........................., dengan perincian sebagai berikut :
Nama / Jenis Satuan Jumlah
No Keterangan
Barang Ukuran Angka Huruf
Baik/Tidak
1.
Baik
2.
Dst
.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Kepala Desa........................ Ketua Tim PelaksanaKegiatan
Desa...............................

(.................................) (......................................)
B. PENGADAAN BARANG/JASA secara Permintaan Penawaran dilaksanakan
untuk Pengadaan lebih dari Rp. 50.000.000,00 (lima puluh juta rupiah)
sampai dengan Rp. 200.000.000,00 (dua ratus juta rupiah)

1. Surat Permintaan Penawaran

TIM PELAKSANA KEGIATAN

DESA ..............................
KECAMATAN ..............................

.............................., ...................20..
Nomor : .................. Kepada Yth.
Sifat : .............. Sdr Penyedia barang/jasa. ……………..
Lampiran : .............
Perihal : Permintaan Penawaran
Sehubungan dengan akan dilaksanakan kegiatan ...............................,
dimana didalamnya terdapat pekerjaan pengadaan barang lokasi
…………………….. dengan alokasi dana sebesar Rp ............................
(...........................................).
Adapun spesifikasi teknis yang dipersyaratkan adalah :
No URAIAN VOLUME SAT

Apabila Saudara berminat dan bersedia melaksanakan

pekerjaan .................... tersebut, diminta segera mengajukan surat penawaran
harga.

Surat penawaran dialamatkan kepada Ketua Tim Pelaksana Kegiatan

Desa .......................
dengan ketentuan sebagai beriut :
1. Surat penawaran dibuat rangkap 3 (tiga) dan sudah kami terima pada
tanggal…………..
2. Surat penawaran dilampiri :
a. daftar penawaran harga termasuk pajak, bea meterai dan jasa
penggadaan;
b. foto copy Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP) bila ada;
c. foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) bila ada.
Demikian surat penawaran ini kami sampaikan atas perhatiannya
disampaikan terima kasih.

Mengetahui Ketua Tim Pelaksana Kegiatan

Kepala Desa ....................... Desa .......................
(……………………….) (……………………….)
2. Surat Penawaran Harga

(KOP PENYEDIA BARANG / JASA kalau ada )

.............................,......................20...
Nomor : ………… Kepada
Sifat : ………… Yth. Sdr Ketua Tim Pelaksana Kegiatan
Lampiran : ………… Desa ..............................
Perihal : Penawaran Harga di tempat

Menanggapi Surat permintaan penawaran dari Ketua Tim Pelaksana

Kegiatan tanggal ..................................20...
Nomor :......./............/........../....................20... perihal Permintaan Penawaran,
maka bersama ini kami mengajukan penawaran harga untuk melaksanakan
pekerjaan tersebut.

Adapun harga penawaran yang kami ajukan adalah sebesar

Rp.............................. (..............................................................................)
dengan rincian sebagaimana terlampir.

Sesuai dengan persyaratan yang diminta bersama ini kami sampaikan :

1. daftar penawaran harga termasuk pajak, bea meterai dan jasa
penggadaan;
2. foto copy Surat ljin Usaha Perdagangan (SIUP) bila ada;
3. foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) bila ada.

Demikian surat penawaran harga kami buat untuk menjadikan periksa.

Hormat Kami,
Direktur / Pimpinan / Pemilik
.....................……………………

( ….………………………. )
3. Daftar Rincian Penawaran Harga Barang/Jasa
(KOP PENYEDIA BARANG / JASA kalau ada )

DAFTAR RINCIAN HARGADAN SPESIFIKASI TEKNIS

PEKERJAAN :Pengadaan barang..................

HARGA JUMLAH
SAT
NO URAIAN VOL. SATUAN HARGA
.
(Rp) (Rp.)
1 2 3 4 5 6=3x5

Jumlah
(PPN/Galian C) +PPH
Jumlah dan Pajak

Jumlah total penawaran adalah Rp. ..............................( termasuk pajak)

Terbilang : …….....................................................................................................
Harga tersebut sudah termasuk pajak yang berlaku.

Hormat Kami,
Direktur / Pimpinan / Pemilik
…………………………

( ….………………………. )
4. Berita Acara Evaluasi, Klarifikasi dan Negosiasi

TIM PELAKSANA KEGIATAN

DESA ........................
KECAMATAN ........................

BERITA ACARA EVALUASI, KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI HARGA

Nomor: ....../ ....../ ....../20...

Pekerjaan : Pengadaan Barang pada kegiatan …………….................................

Pada hari ini.......................tanggal..................bulan .......................tahun Dua

ribu ...................... dengan mengambil tempat di balai desa ........................,
kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ……………..
Jabatan : Ketua Tim Pelaksana Kegiatan ..............Desa .................
Alamat : ………………….
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU

2. Nama : ……………..
Jabatan : .................
Alamat : ………………….
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Telah mengadakan Evaluasi, Klarifikasi dan Negosiasi Harga pengadaan

barang pada kegiatan ................... lokasi ……………. dengan hasil sebagai
berikut :

1. Harga yang diajukan oleh CV/Toko/Suplier ……... sesuai Surat

Penawaran Nomor……….. tanggal ............................ sebesar Rp.
………………………..(...................................................) dinilai oleh Tim
Pelaksana Kegiatan, masih dalam batas kewajaran.
2. Setelah dilakukan evaluasi, klarifikasi dan negoisasi harga, maka
kedua belah pihak sepakat untuk pengadaan dimaksud dengan harga
disepakati sebesar Rp………………. (.........................................)

Harga
Diminta Disepakati
No URAIAN Volume Penawaran
turun (Rp) (Rp)
(Rp)

Jumlah
 3. Kesepakatan lain yang dihasilkan pada saat evaluasi, klarifikasi dan
negosiasi harga adalah bahwa masing-masing pihak bersepakat
untuk pelaksanaan pengadaan barang pada
kegiatan……………………… lokasi………………….. di Desa
………………….… pada tanggal …… bulan …………… tahun …….
sampai dengan tanggal …… bulan …………… tahun …….

Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 2 (dua) dan mempunyaikekuatan

hukum yang sama untuk dipertanggungjawabkan sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

PIHAK KE DUA PIHAK PERTAMA

( …………………......) ( ………………..…… )

Mengetahui
Kepala Desa ........................

(...........................)
 5. Berita acara Serah Terima Hasil Pekerjaan
TIM PELAKSANA KEGIATAN
DESA ..............................
KECAMATAN ..............................

Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan

Nomor :....../ ....../ ....../20...

Pada hari ini.............. tanggal.................... bulan................ tahun

DUA RIBU EMPAT BELAS, yang bertanda tangan di bawah ini :

3. Nama :
Jabatan :
Selaku Ketua Tim Pelaksana Kegiatan
Desa.............Kecamatan...........Kabupaten Wonogiri Tahun Anggaran
20....yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
4. Nama :
Jabatan : Kepala Desa................ Kecamatan................
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyatakan bahwa telah menyerahkan

penyelesaian hasil pekerjaan ............................................... dalam keaadaan
baik kepada PIHAK KEDUA.
PIHAK KEDUA menerima penyelesaian hasil
pekerjaan ..........................., dengan perincian sebagai berikut :
Nama / Jenis Satuan Jumlah
No Keterangan
Barang Ukuran Angka Huruf
Baik/Tidak
1.
Baik
2.
Dst
.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Kepala Desa........................ Ketua Tim PelaksanaKegiatan
Desa...............................

(.................................) (......................................)
C. PENGADAAN BARANG/JASA secara Lelang dilaksanakan untuk
Pengadaan di atas Rp. 200.000.000,00 (dua ratus juta rupiah)

1. Surat Permintaan Penawaran

TIM PELAKSANA KEGIATAN

DESA ..............................
KECAMATAN ..............................

.............................., ...................20..
Nomor : .................. Kepada Yth.
Sifat : .............. Sdr Penyedia barang/jasa. ……………..
Lampiran : .............
Perihal : Permintaan Penawaran
Sehubungan dengan akan dilaksanakan kegiatan ...............................,
dimana didalamnya terdapat pekerjaan pengadaan barang lokasi
……………………..dengan alokasi dana sebesar Rp ............................
(...........................................).
Adapun spesifikasi teknis yang dipersyaratkan adalah :
No URAIAN VOLUME SAT

Apabila Saudara berminat dan bersedia melaksanakan

pekerjaan ....................tersebut, diminta segera mengajukan surat penawaran
harga.

Surat penawaran dialamatkan kepada Ketua Tim Pelaksana Kegiatan

Desa .......................
dengan ketentuan sebagai beriut :
1. Surat penawaran dibuat rangkap 3 (tiga) dan sudah kami terima pada
tanggal…………..
2. Surat penawaran dilampiri :
a. daftar penawaran harga termasuk pajak, bea meterai dan jasa
penggadaan;
b. foto copy Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP) bila ada;
c. foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) bila ada.
Demikian surat penawaran ini kami sampaikan atas perhatiannya
disampaikan terima kasih.

Mengetahui Ketua Tim Pelaksana Kegiatan

Kepala Desa ....................... Desa .......................

(……………………….) (……………………….)
2. Surat Penawaran Harga

(KOP PENYEDIA BARANG / JASA kalau ada )

.............................,......................20...
Nomor : ………… Kepada
Sifat : ………… Yth. Sdr Ketua Tim Pelaksana
Kegiatan
Lampiran : ………… Desa ..............................
Perihal : Penawaran Harga di tempat

Menanggapi Surat permintaan penawaran dari Ketua Tim Pelaksana

Kegiatan tanggal ..................................20...
Nomor :......./............/........../....................20... perihal Permintaan Penawaran,
maka bersama ini kami mengajukan penawaran harga untuk melaksanakan
pekerjaan tersebut.

Adapun harga penawaran yang kami ajukan adalah sebesar

Rp. ............................. (..............................................................................)
dengan rincian sebagaimana terlampir.

Sesuai dengan persyaratan yang diminta bersama ini kami sampaikan :

1. daftar penawaran harga termasuk pajak, bea meterai dan jasa
penggadaan;
2. foto copy Surat ljin Usaha Perdagangan (SIUP) bila ada;
3. foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) bila ada.

Demikian surat penawaran harga kami buat untuk menjadikan periksa.

Hormat Kami,
Direktur / Pimpinan / Pemilik
……………………

( ….………………………. )
3. Daftar Rincian Penawaran Harga Barang/Jasa
(KOP PENYEDIA BARANG / JASA kalau ada )

DAFTAR RINCIAN HARGADAN SPESIFIKASI TEKNIS

PEKERJAAN :Pengadaan barang..................

HARGA JUMLAH
SAT
NO URAIAN VOL. SATUAN HARGA
.
(Rp) (Rp.)
1 2 3 4 5 6=3x5

Jumlah
(PPN/Galian C) +PPH
Jumlah dan Pajak

Jumlah total penawaran adalah Rp. ..............................( termasuk pajak)

Terbilang : …….....................................................................................................
Harga tersebut sudah termasuk pajak yang berlaku.

Hormat Kami,
Direktur / Pimpinan / Pemilik
…………………………

( ….………………………. )
4. Format Berita Acara Evaluasi, Klarifikasi dan Negosiasi

TIM PELAKSANA KEGIATAN

DESA ........................
KECAMATAN ........................

BERITA ACARA EVALUASI, KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI HARGA

Nomor: ....../ ....../ ....../20...

Pekerjaan : Pengadaan Barang pada kegiatan …………….................................

Pada hari ini.......................tanggal..................bulan .......................tahun Dua

ribu ...................... dengan mengambil tempat di balai desa ........................,
kami yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : ……………..
Jabatan : Ketua Tim Pelaksana Kegiatan ..............Desa .................
Alamat : ………………….
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU

2. Nama : ……………..
Jabatan : .................
Alamat : ………………….
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Telah mengadakan Evaluasi, Klarifikasi dan Negosiasi Harga pengadaan

barang pada kegiatan ................... lokasi ……………. dengan hasil sebagai
berikut :

1. Harga yang diajukan oleh CV/Toko/Suplier ……... sesuai Surat Penawaran

Nomor………..tanggal ............................ sebesar Rp……………………….
(...................................................) dinilai oleh Tim Pelaksana Kegiatan,
masih dalam batas kewajaran.
2. Setelah dilakukan evaluasi, klarifikasi dan negoisasi harga, maka kedua
belah pihak sepakat untuk pengadaan dimaksud dengan harga disepakati
sebesar Rp………………….(...............................................)

Harga
Diminta Disepakati
No URAIAN Volume Penawaran
turun (Rp) (Rp)
(Rp)

Jumlah
3. Kesepakatan lain yang dihasilkan pada saat evaluasi, klarifikasi dan
negosiasi harga adalah bahwa masing-masing pihak bersepakat untuk
menuangkan proses kerjasama ini dalam bentuk Surat Perjanjian
Kerjasama yang akan dibuat setelah proses evaluasi, klarifikasi dan
negosiasi harga disepakati dan ditandatangani oleh kedua belah pihak.

Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 2 (dua) dan mempunyai kekuatan
hukum yang sama untuk dipertanggungjawabkan sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

PIHAK KE DUA PIHAK PERTAMA

( …………………......) ( ………………..…… )

Mengetahui
Kepala Desa ........................

(...........................)
5. Format Penetapan Pemenang/ Suplier yang terpilih

TIM PELAKSANA KEGIATAN

DESA ........................
KECAMATAN ........................

PENETAPAN PEMENANG / SUPLIER TERPILIH

Nomor: ....../ ....../ ....../20...

Tanggal :......................20...

Pekerjaan : Pengadaan Barang pada Kegiatan ...................................................

Berdasarkan hasil evaluasi administrasi, teknis dan harga yang dituangkan

dalam Berita Acara Hasil Evaluasi, Klarifikasi dan Negosiasi Harga Pekerjaan
Pengadaan Barang Kegiatan
……………………..Nomor : ....../ ....../ ....../20...tanggal.......................20...,
maka ditetapkan Pemenang Pemilihan Langsung untuk pekerjaan tersebut
diatas sebagai berikut:

PEMENANG/ SUPLIER TERPILIH

Nama Perusahaan :.................

Alamat : ..................

Harga Penawaran : Rp............................

( ............................................................................)
Harga Negosiasi : Rp............................
( ............................................................................)

Demikian Penetapan Pemenang Pemilihan Langsung ini dibuat untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tim Pelaksana Kegiatan

Desa ........................

( ……………………….. )
6. Format Pengumuman Pemenang Pemilihan Langsung

TIM PELAKSANA KEGIATAN

DESA ........................
KECAMATAN ........................

PENGUMUMAN PEMENANG PEMILIHAN LANGSUNG

Nomor: ....../ ....../ ....../20...

Berdasarkan Surat Penetapan Pemenang Pemilihan Langsung pengadaan

barang pada kegiatan ....................... Tahun Anggaran 20...pada
Nomor :....../ ....../ ....../20...tanggal......................20...maka diumumkan bahwa
pemenang pemilihan lansung untuk pekerjaan tersebut di atas dengan nilai
Harga Perkiraan Sendiri (HPS) sebesar Rp. ....................sebagaimana terlampir:

PEMENANG

Nama Perusahaan :.................

Alamat : ..................

Harga Penawaran : Rp............................

( .....................................................)
Harga Negosiasi : Rp............................
( .....................................................)

Demikian Penetapan Pemenang Pemilihan Langsung ini dibuat untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ketua Tim Pelaksana Kegiatan

Desa ........................

( ……………………….. )
7. Format Daftar Rincian Harga dan Spesifikasi Teknis

TIM PELAKSANA KEGIATAN

DESA ........................
KECAMATAN ........................

DAFTAR RINCIAN HARGA DAN SPESIFIKASI TEKNIS

PEKERJAAN : Pengadaan barang pada kegiatan .........................

HARGA JUMLAH
SAT
NO URAIAN VOL. SATUAN HARGA
.
(Rp) (Rp.)
1 2 3 4 5 6=3x5

Jumlah
PPN+PPH
Jumlah dan Pajak

Jumlah total penawaran adalah Rp. .........................( termasuk pajak )

Terbilang : ………………………………………………………
Harga tersebut sudah termasuk pajak yang berlaku.

.................., ........................20...
Direktur/pimpinan

( ………………….. )
8. Surat Perjanjian

TIM PELAKSANA KEGIATAN

DESA ........................
KECAMATAN ........................

SURAT PERJANJIAN
Nomor : ....../ ....../ ....../20...

Pada hari ini ........... tanggal ................. bulan.......................tahun Dua ribu

........... bertempat di balai desa ........................ , kami yang bertanda tangan
dibawah ini :

I. Nama : …………………..
Jabatan : Ketua Tim Pelaksana Kegiatan
Alamat : ………………………………….
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

II. Nama : …………………………..

Jabatan : Direktur / Pimpinan / Pemilik
Aiamat : ……………………………
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Untuk selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya disebut

PARAPIHAK.
Bahwa PARA PIHAK telah sepakat dan setuju untuk mengadakan peranjian,
dengan ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
RUANG LINGKUP PEKERJAAN

Ruang lingkup pekerjaan dalam perjanjian ini adalah pengadaan barang pada
kegiatan....................................... termasuk pendatangan bahan ke lokasi
pekerjaan
Pasal 2
NILAI PEKERJAAN
Nilai pekerjaan yang disepakati untuk penyelesaian pekerjaan dalam
perjanjian iniadalah sebesar Rp ……….. (....... .........) termasuk pajak dan bea
meterai.
Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN
1) PIHAK PERTAMA berhak menerima hasil pekerjaan tepat pada waktunya.
2) PIHAK PERTAMA wajib membayar biaya penyelesaian pekerjaan
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2.
3) PIHAK KEDUA berhak atas pembayaran untuk penyelesaian pekerjaan
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2.
4) PIHAK KEDUA berkewajiban menyerahkan hasil pekerjaan tepat
padawaktunya.

Pasal 4
JANGKA WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN
Jangka waktu untuk menyelesaikan pekerjaan adalah hari kerja mulai tanggal
....sampai dengan .... …..... …. sehingga pekerjaan harus selesai dan
diserahkan pada tanggal ……… …………. …………

Pasal 5
FORCE MAJEURE
1) Yang dimaksud dengan force majeure adalah suatu keadaan yang terjadi
diluar kemampuan PARA PIHAK yang tidak dapat diperhitungkan
sebelumnya.
2) Apabila terjadi keadaan force majeure sebagaimana dimaksud ayat (1)
Pasal ini, maka PARA PIHAK terbebas dari kewajiban yang harus
dilaksanakan

Pasal 6
SANKSI
1) Apabila penyelesaian pekerjaan melebihi batas waktu yang disepakati
maka PIHAK KEDUA wajib membayar denda sebesar 1/1000 ( satu per
seribu) dari sisa pekerjaan / sisa nilai bagian pekerjaan untuk setiap hari
kalender keterlambatan
2) Apabila terjadi kerusakan sebelum masa garansi yang disebabkan dari
kesalahan spesifikasi, PIHAK KEDUA wajib mengganti pengadaan
barang/jasa tersebut.

Pasal 7
KETENTUAN PENUTUP
Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing bermeterai cukup
danmempunyai kekuatan hukum yang sama untuk dipertanggungjawabkan
sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

( …………………………….. ) ( …………………………….. )

Mengetahui :
Kepala Desa ........................

( ……………………………..)
9. Format Surat Perintah Kerja

TIM PELAKSANA KEGIATAN

DESA ........................
KECAMATAN ........................

SURAT PERINTAH KERJA

Nomor: ....../ ....../ ....../20....

PEKERJAAN :PENGADAAN BARANG pada Kegiatan …………

TAHUN 20...

Surat Perintah Kerja ini dibuat di Desa ........................ tanggal ……….. bulan
..........tahun Dua ribu ..........................

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Ketua Tim Pelaksana Kegiatan
dengan
I. Nama : ……………
Jabatan : Ketua Tim Pelaksana Kegiatan
Alamat :…………….
Selanjutnya atas nama Tim Pelaksana Kegiatan …………..disebut PIHAK
KESATU.

dengan

II. Nama : ……………

Jabatan : Pemimpin/ direktur/ pemilik
Alamat : ……………
Dalam hal ini bertindak dan atas nama Perusahaan ……………
Berdasarkan Akta Notaris ………… nomor………..… tanggal…………..
bulan……………… tahun……………… selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Maka dengan ini kedua belah pihak telah sepakat dan menyetujui semua
ketentuan-ketentuan dan syarat-syarat yang tercantum dalam pasal sebagai
berikut :

Pasal I
UMUM

1) Kata-kata dan ungkapan-ungkapan dalam Surat Perintah Kerja (SPK) ini

mempunyai arti yang sama sebagaimana yang tertuang didalam syarat-
syarat Surat Perintah Kerja (SPK) dibawah ini.
2) Syarat-syarat Surat Perintah Kerja (SPK) mengikat Kedua Belah Pihak,
kecuali diubah dengan kesepakatan bersama.
 Pasal 2
TUGAS PEKERJAAN

1) Pihak kedua harus melaksanakan pekerjaan ....(... ) paket Pengadaan

Barang sesuai dengan penawaran harga, spesifikasi teknis dan
dilaksanakan ditempat tugas sesuai ketentuan dalam Surat Perintah
Kerja (SPK).
2) Tanggal mulai kerja yaitu tanggal dimulainya pekerjaan sesuai dengan
yang tercantum dalam Surat Perintah Kerja (SPK) yang diterbitkan oleh
PIHAKKESATU.
3) Jangka waktu pelaksanaan Surat Perintah Kerja (SPK) adalah . (............)
hari kalender, sejak diterbitkannya Surat Perintah Kerja (SPK) yaitu
pada tanggal………………. sampai dengan …………..atau sesuai dengan
rincian jadwal pelaksanaan pekerjaan, atau perubahan waktu
pelaksanaan yang disahkan dengan amandemen SPK.

Pasal 3
ISI DOKUMEN SURAT PERINTAH KERJA

1) Dokumen Surat Perintah Kerja (SPK) yang ditentukan dibawah ini harus
dibaca serta merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari SPK yaitu :
a. Surat Perintah Kerja;
b. Surat Penawaran beserta Rekapitulasi Rencana Anggaran Biaya (RAB);
c. Standar Ketentuan dan Syarat Umum
d. Spesifikasi Teknis;
e. Dokumen - dokumen kelengkapan Pengadaan Langsung.
2) Dokumen Surat Perintah Kerja (SPK) dibuat untuk saling menjelaskan
satusama lain, dan jika terjadi pertentangan antara ketentuan dalam
suatu dokumen dengan ketentuan dalam dokumen yang lain maka yang
berlaku adalah ketentuan dalam dokumen yang lebih tinggi berdasarkan
urutan hirarki pada ayat (1).

Pasal 4
KEWAJIBAN PARA PIHAK

1) Kewajiban PIHAK KESATU :

PIHAK KESATU wajib membayar kepada PIHAK KEDUA atas pelaksanaan
pekerjaan berdasarkan Nilai SPK.
2) Kewajiban PIHAK KEDUA :
a. Melaporkan pelaksanaan pekerjaan secara periodik kepada TPK;
b. Melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan jadwal
pelaksanaan pekerjaan yang telah ditetapkan dalam SPK;
c. Melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan secara cermat, akurat dan
penuh tanggung jawab dengan menyediakan tenaga kerja, bahan-bahan,
peralatan, angkutan ke atau dari lapangan, dan segala pekerjaan
permanen maupun sementara yang diperlukan untuk pelaksanaan,
penyelesaian dan perbaikan pekerjaan yang dirinci dalam SPK;
 d. Memberikan keterangan-keterangan yang diperlukan untuk
pemeriksaan pelaksanaan yang dilakukan TPK;
e. Menyerahkan hasil pekerjaan sesuai dengan jadwal penyerahan
pekerjaan yang telah ditetapkan dalam Surat Perintah Kerja;
f. Mengambil langkah-langkah yang cukup memadai untuk melindungi
lingkungan tempat kerja dan membatasi perusakan dan gangguan
kepada masyarakat maupun miliknya akibat kegiatan Penyedia.

Pasal 5
NILAI SPK DAN CARA PEMBAYARAN

1) Jumlah nilai SPK untuk pekerjaan sebagaimana dimaksud dalam pasal 2,

sudah termasuk PPN (10 %) dan PPh Pasal 22 (1,5%) adalah sebesar
Rp.................( ……………………rupiah) dengan rincian sebagai berikut :
Nilai Fisik : Rp. …………………….

PPN (10%) : 100/110 x Rp. ……….x 10% = Rp. ………………

PPH 22 (1,5%) : 100/110 x Rp…………x1,5 %= Rp. ………………

2) Pembayaran dari jumlah nilai SPK sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dibayarkan secara langsung 100% dari nilai SPK berdasarkan prestasi fisik
pekerjaan telah mencapai 100% dan diterima dengan baik oleh PIHAK
KESATU yang dinyatakan dalam Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan.

Pasal 6
MULAI BERLAKUNYA SURAT PERINTAH KERJA

1) Surat Perintah Kerja ini berlaku dan mengikat kedua belah pihak sejak
tanggal ditandatangani.
2) Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) diterbitkan setelah Surat Perintah
Kerja ditandatangani.

Pasal 7
DENDA DAN GANTI RUGI

(1) Denda adalah sanksi okumial yang dikenakan kepada penyedia jasa,
sedangkan ganti rugi adalah sanksi okumial yang dikenakan kepada
pengguna jasa, karena terjadinya cidera janji tercantum dalam Surat
Perintah Kerja
(2) Besarnya denda kepada penyedia jasa atas keterlambatan penyelesaian
pekerjaan adalah 1 º/ₒₒ (perseribu) dari harga SPK untuk setiap hari
keterlambatan.
(3) Besarnya ganti rugi yang dibayarkan oleh pengguna jasa atas
keterlambatan pembayaran adalah sebesar bunga terhadap nilai tagihan
yang terlambat dibayar, berdasarkan tingkat suku bunga yang berlaku
saat itu menurut ketetapan Bank Indonesia.
 Pasal 8
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

Dengan ini PARA PIHAK setuju apabila terjadi perselisihan, pertentangan yang
tidak dapat dimusyawarahkan (melalui mediasi, konsiliasi, dan arbitrase),
maka PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan perselisihan melalui
Pengadilan dan PARA PIHAK telah sepakat untuk memilih domisili Hukum di
Pengadilan Negeri Wonogiri

Demikian Kedua Belah pihak telah sepakat untuk menandatangani Surat

Perintah Kerja ini pada tanggal tersebut diatas dan masing-masing pihak
beritikad baik untuk memenuhi kewajibannya. Surat Perintah Kerja ini dibuat
dengan sebenarnya dalam rangkap 2 (dua) yang sama isinya dan keduanya
bermaterai cukup sehingga mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

( …………………………….. ) ( …………………………….. )

Mengetahui :
Kepala Desa ........................

( ……………………………..)
 10. Format Berita acara Serah Terima Hasil Pekerjaan
TIM PELAKSANA KEGIATAN
DESA ..............................
KECAMATAN ..............................

Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan

Nomor :....../ ....../ ....../20...

Pada hari ini.............. tanggal.................... bulan................ tahun

DUA RIBU EMPAT BELAS, yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :
Jabatan :
Selaku Ketua Tim Pelaksana Kegiatan
Desa.............Kecamatan...........Kabupaten Wonogiri Tahun Anggaran 20...
yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama :
Jabatan : Kepala Desa................ Kecamatan................
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyatakan bahwa telah menyerahkan

penyelesaian hasil pekerjaan ............................................... dalam keaadaan
baik kepada PIHAK KEDUA.
PIHAK KEDUA menerima penyelesaian hasil
pekerjaan..........................., dengan perincian sebagai berikut :
Nama / Jenis Satuan Jumlah
No Keterangan
Barang Ukuran Angka Huruf
Baik/Tidak
1.
Baik
2.
Dst
.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Kepala Desa........................ Ketua Tim Pelaksana Kegiatan
Desa...............................

(.................................) (......................................)
Contoh Bentuk Kop Dan Stempel TPK
A. BENTUK KOP
1. Kop surat Tim Pelaksana Kegiatan ditulis pada bagian atas tengah dari
kertas surat dengan huruf / tulisan berwarna hitam dengan bentuk
huruf Bookman Old Style.
2. Isi tulisan dan ukuran
a. Tulisan pada baris pertama dengan huruf kapital tebal :
”TIM PELAKSANA KEGIATAN (TPK)” dengan ukuran huruf 14
b. Tulisan pada baris kedua dengan huruf kapital tebal :
”DESA .....” dengan ukuran huruf 12
c. Tulisan pada baris ketiga dengan huruf kapital tebal :
”KECAMATAN ...................” dengan ukuran huruf 12
d. Tulisan pada baris keempat dengan huruf kecil :
”Sekretariat : ..... (ditulis alamat tim penegola kegiatan) Telp .....
Kode Pos .....” dengan ukuran 11
e. Pada bagian bawah kop surat setelah tulisan :
”Sekretariat” diberi garis tebal tipis.

TIM PELAKSANA KEGIATAN (TPK)

DESA ......
KECAMATAN ............
Sekretariat : Jalan ……. No ........ Telp (0273) ......... Kode Pos

B. STEMPEL TIM PELAKSANA KEGIATAN

Stempel.

II

III 1 cm 2,7 cm 3,8 cm 4 cm

IV

Keterangan:
I : TIM PELAKSANA KEGIATAN
II : KEC. …………..
III :TPK
IV : KAB. WONOGIRI
V : DESA ............... BUPATI WONOGIRI,
ttd
JOKO SUTOPO

Salinan sesuai dengan aslinya

KEPALA BAGIAN HUKUM

Frc. MEI DWI KUSWITANTI, SH, M.Hum

NIP. 19740519 199903 2 007
Contoh Bentuk Kop Dan Stempel TPK
A. BENTUK KOP
1. Kop surat Tim Pelaksana Kegiatan ditulis pada bagian atas tengah dari
kertas surat dengan huruf / tulisan berwarna hitam dengan bentuk
huruf Bookman Old Style.
2. Isi tulisan dan ukuran
a. Tulisan pada baris pertama dengan huruf kapital tebal :
”TIM PELAKSANA KEGIATAN (TPK)” dengan ukuran huruf 14
b. Tulisan pada baris kedua dengan huruf kapital tebal :
 ”DESA .....” dengan ukuran huruf 12
c. Tulisan pada baris ketiga dengan huruf kapital tebal :
”KECAMATAN ...................” dengan ukuran huruf 12
d. Tulisan pada baris keempat dengan huruf kecil :
”Sekretariat : ..... (ditulis alamat tim penegola kegiatan) Telp .....
Kode Pos .....” dengan ukuran 11
e. Pada bagian bawah kop surat setelah tulisan :
”Sekretariat” diberi garis tebal tipis.

TIM PELAKSANA KEGIATAN (TPK)

DESA ......
KECAMATAN ............
Sekretariat : Jalan ……. No ........ Telp (0273) ......... Kode Pos

B. STEMPEL TIM PELAKSANA KEGIATAN

Stempel.

II

III 1 cm 2,7 cm 3,8 cm 4 cm

IV

Keterangan:
I : TIM PELAKSANA KEGIATAN
II : KEC. …………..
III :TPK
IV : KAB. WONOGIRI
V : DESA ............... BUPATI WONOGIRI,

ttd

JOKO SUTOPO
Salinan sesuai dengan aslinya
KEPALA BAGIAN HUKUM

Frc. MEI DWI KUSWITANTI, SH, M.Hum

NIP. 19740519 199903 2 007