DATA HASIL MONITORING DAN EVALUASI

BANTUAN KEUANGAN INFRASTRUKTUR PERDESAAN YANG DIBIAYAI DARI

APBD KABUPATEN CIAMIS TAHUN ANGGARAN 2020

1. Kegiatan : ……………………………………………………………………...
....................................................................................................
2. Lokasi : ………………………………………………………………….......
...................................................................................................
3. Kepanitiaan : Ketua : …………………………………................
: Sekretaris : ……………………………………............
: Bendahara : ……………………………………...........
4. Sumber Dana : Bantuan APBD Kab. Rp ………………………………….......
: Swadaya Rp ……………………………………...
: Jumlah Rp ……………………………………...
5. Waktu Pelaksanaan : Tanggal ....................................s/d ..........................................
6. Pelaksanaan
- Rencana Volume : P = ..................m L = .................. m T = ..................
- Realisasi : P = ..................m L = .................. m T = ..................
7. Manfaat kegiatan dan :
Penerima manfaat …………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….
8. Telaah Hasil Lapangan a. Lokasi kegiatan dengan dokumen proposal pencairan :
sesuai / tidak sesuai *)
b. Kemajuan pelaksanaan kegiatan pada waktu monitoring dan
evaluasi .............................%
c. Laporan pertanggungjawaban : belum/dalam proses/ sudah
selesai *)
9. Foto Hasil Kegiatan : terlampir
10. Catatan : .....................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................

..................................,.......................................
Kepala Desa Panitia Pelaksana Kegiatan

............................................................. ........................................................

Tim Monitoring dan Evaluasi

Nama Tandatangan
1. Dadang Kuswanda, S.IP ………………………..
2. Ganjar Yuri Rahman, SE ………………………..
3. Erma Yulian Agustina, S.IP ………………………..
4. H. Mamat, S.Sos ………………………..
5. Heri …………………………
6. Subhan Fauji, SE …………………………

Keterangan : *) Coret salah satu

DATA HASIL MONITORING DAN EVALUASI

BANTUAN KEUANGAN INFRASTRUKTUR PERDESAAN YANG DIBIAYAI DARI
APBD KABUPATEN CIAMIS TAHUN ANGGARAN 2020

1. Kegiatan : ……………………………………………………………………...
....................................................................................................
2. Lokasi : ………………………………………………………………….......
 ...................................................................................................
3. Kepanitiaan : Ketua : …………………………………................
: Sekretaris : ……………………………………............
: Bendahara : ……………………………………...........
4. Sumber Dana : Bantuan APBD Kab. Rp ………………………………….......
: Swadaya Rp ……………………………………...
: Jumlah Rp ……………………………………...
5. Waktu Pelaksanaan : Tanggal ....................................s/d ..........................................
6. Pelaksanaan
- Rencana Volume : P = ..................m L = .................. m T = ..................
- Realisasi : P = ..................m L = .................. m T = ..................
7. Manfaat kegiatan dan :
Penerima manfaat …………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….
8. Telaah Hasil Lapangan a. Lokasi kegiatan dengan dokumen proposal pencairan :
sesuai / tidak sesuai *)
b. Kemajuan pelaksanaan kegiatan pada waktu monitoring dan
evaluasi .............................%
c. Laporan pertanggungjawaban : belum/dalam proses/ sudah
selesai *)
9. Foto Hasil Kegiatan : terlampir
10. Catatan : .....................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................

..................................,.......................................
Kepala Desa Panitia Pelaksana Kegiatan

............................................................. ........................................................

Tim Monitoring dan Evaluasi

Nama Tandatangan
1. Dani Arif Siswanto, SH ………………………..
2. Ani Suarni, S.IP ………………………..
3. Totong Haris, S.IP ………………………..
4. Candra Setiawan, SH ………………………..
5. Deri Firmansyah …………………………
6. Eka Sandi, S.Sn …………………………

Keterangan : *) Coret salah satu