KOP SURAT

BERITA ACARA
MUSYAWARAH NAGORI KHUSUS
PENETAPAN KPM BLT DANA DESA TAHUN 2023

Dalam rangka untuk melaksanakan ketentuan pasal 35 huruf a Peraturan

Menteri Keuangan Nomor 201/PMK.07/2022 tentang Pengelolaan Dana Desa, di
Nagori ……………… Kecamatan ……………… Kabupaten Simalungun, maka
pada :
Hari :
Tanggal :
Pukul : s/d selesai
Tempat : Kantor Pangulu ….

Telah dilaksanakan Musyawarah Nagori Khusus Penetapan Calon Keluarga

Penerima Manfaat BLT Dana Desa, yang dihadiri oleh Pangulu, Perangkat Nagori,
Maujana, Pokja Pendataan, Pendamping Desa, Pendamping Lokal desa dan unsur
masyarakat sebagaimana tercantum dalam Daftar Hadir terlampir.
Materi yang dibahas dalam Musyawarah Desa ini serta yang bertindak selaku
unsur pimpinan musyawarah dan narasumber adalah :
A. Materi atau Topik
1. Sambutan/penjelasan Pangulu mengenai maksud dan tujuan musyawarah
2. Penjelasan mekanisme BLT Dana Desa
3. Pembahasan, validasi, finalisasi dan Penetapan Calon Keluarga Penerima
Manfaat BLT Dana Desa Tahun Anggaran 2023.
4. Umpan balik dan tanya jawab
5. Penandatanganan Berita Acara Musyarawah
6. Penutup
B. Unsur Pimpinan Musyawarah dan Narasumber
Pimpinan Musyawarah : ……………………………….. Dari Ketua Maujana
Sekretaris/Notulen : ……………………………….. Dari Perangkat Nagori
Narasumber : 1. …………………………….. Dari Pangulu
2. …………………………….. Dari Pendamping Desa
3. …………………………….. Dari ……………………
Setelah dilakukan diskusi dan pembahasan terhadap materi atau topik diatas
selanjutnya seluruh peserta musyawarah menyetujui serta memutuskan beberapa hal
yang berketetapan menjadi keputusan akhir dari musyawarah yaitu :

1. Forum Musyawarah Nagori Khusus (Musnagsus) telah melakukan validasi,

finalisasi dan menetapkan data Calon Keluarga Penerima Manfaat BLT-
DD Tahun Anggaran 2023 yang dinyatakan memenuhi kriteria sebanyak …
 Keluarga, Daftar Keluarga Penerima Manfaat (KPM) terlampir dan
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Berita Acara ini.

2. Data Calon Keluarga Penerima Manfaat BLT-DD Tahun Anggaran 2023

yang dinyatakan memenuhi kriteria selanjutkan akan dilaporkan kepada
Pemerintah Kabupaten melalui Camat untuk verifikasi dan disahkan
sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh

tanggungjawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

…….., …………… 2023

Ketua Maujana ………………….. Pangulu ……………….

(……………………………) (……………………………)

Mengetahui dan Menyetujui,

Wakil dari peserta Musyawarah

No Nama Unsur Tanda Tangan

1
2
3
4
5
 DAFTAR HADIR
MUSYAWARAH NAGORI KHUSUS
PENETAPAN KPM BLT DANA DESA TAHUN 2023
 NOTULEN
MUSYAWARAH NAGORI KHUSUS
PENETAPAN KPM BLT DANA DESA TAHUN 2023

1. Pemandu Acara :

2. Doa :

3. Materi :

a. Narasumber : Pangulu
Materi : Sambutan/Penjelasan maksud dan tujuan Musyawarah

- Dfgvhb

- Dvghbj

- drvghbjn

b. Narasumber : Pendamping Desa

Materi : Mekanisme BLT – DD tahun anggaran 2023

Sesuai PMK Nomor 201/PMK.07/2023

- program pemulihan ekonomi, berupa perlindungan sosial dan penanganan
kemiskinan ekstrem dalam bentuk BLT Desa paling sedikit 10% (sepuluh
persen) dan paling banyak 25% (dua puluh lima persen) dari anggaran Dana
Desa;
- Calon keluarga penerima manfaat BLT Desa diprioritaskan keluarga miskin
yang berdomisili di Desa bersangkutan dan terdaftar dalam keluarga desil 1,
desil 2 sampai dengan desil 4 data pensasaran percepatan penghapusan
kemiskinan ekstrem.
- Dalam hal Desa tidak terdapat data penduduk miskin yang terdaftar dalam
keluarga desil 1 sampai dengan desil 4 data pensasaran percepatan
penghapusan kemiskinan ekstrem, Desa dapat menetapkan calon keluarga
penerima manfaat BLT Desa berdasarkan kriteria:
a. kehilangan mata pencaharian;
b. mempunyai anggota keluarga yang rentan sakit menahun/kronis dan/
atau difabel;
c. tidak menerima bantuan sosial program keluarga harapan; atau
d. rumah tangga dengan anggota rumah tangga tunggal lanjut usia.
- Daftar keluarga penerima manfaat BLT-DD ditetapkan dengan peraturan
kepala Desa atau keputusan kepala Desa.
- Peraturan kepala Desa atau keputusan kepala Desa paling sedikit memuat:
a. nama dan alamat keluarga penerima manfaat;
b. rincian keluarga penerima manfaat berdasarkan jenis kelompok pekerjaan;
dan
c. jumlah keluarga penerima manfaat.
- Besaran BLT Desa ditetapkan sebesar Rp300.000,00 (tiga ratus ribu
rupiah)/bulan per keluarga penerima manfaat.
 Sesuai Permendes Nomor 8 tahun 2022
- Bantuan Langsung Tunai Dana Desa dialokasikan maksimal 25% (persen)
dari total pagu Dana Desa setiap Desa.
- Kriteria penerima Bantuan Langsung Tunai Dana Desa adalah sebagai
berikut:
a. keluarga miskin yang berdomisili di Desa bersangkutan, dan diutamakan
untuk keluarga miskin ekstrem;
b. keluarga yang terdapat anggota keluarga rentan sakit menahun/kronis;
c. keluarga dengan anggota rumah tangga tunggal lanjut usia; dan/atau
d. keluarga yang terdapat anggota keluarga difabel.
- dll
c. Narasumber : Perangkat Nagori/Pokja Pendataan
Materi : Pembahasan, validasi, finalisasi dan Penetapan Calon Keluarga
Penerima Manfaat BLT Dana Desa Tahun Anggaran 2023

 Ffghjk

 Jkl

 fdgfg

d. Pemandu :

Materi : Tanya Jawab

Notulensi

Dfghjkdfghjk
 Lampiran Berita Acara Musyawarah Nagori Khusus
Penetapan KPM BLT Dana Desa Tahun 2023
Tanggal 10 Maret 2023
Nagori Buntu Bayu Kec. Hatonduhan

DAFTAR KELUARGA PENERIMA MANFAAT BLT-DD

NAGORI BUNTU BAYU KECAMATAN HATONDUHAN KABUPATEN SIMALUNGUN
TAHUN ANGGARAN 2023
PEKERJAAN KRITERIA KELUARGA PENERIMA
1 = petani pemilik lahan
2 = petani penggarap/penyewa
MANFAAT (KPM) BLT-DD
3 = buruh tani Sesuia PMK Nomor 201/PMK.07/2022
4 = nelayan pemilik perahu
5 = nelayan penyewa perahu rumah
6 = buruh nelayan mempunyai
tidak tangga
Nomor NIK NAMA 7 = buruh pabrik anggota
No Alamat 8 = guru sekolah umum Data P3KE kehilan
keluarga
menerim dengan
Kartu Keluarga Kepala Keluarga Kepala Keluarga 9 = guru agama Desil 1 = 1 gan a bantuan anggota
10 = pedagang barang yang rentan
Desil 2 = 2 mata sosial rumah
11 = pedagang makanan Desil 3 = 3 sakit
12 = PRT (Pembantu Rumah pencah program tangga
Desil 4 = 4 menahun/kr
Tangga) arian keluarga tunggal
13= Pemulung onis dan/
harapan lanjut
14 = Buruh Bangunan atau difabel
99= lainnya usia
1 1234567812345678 1234567812345678 olo Huta I Buntu Bayu 2 1
2 Tono Huta II 3 1
3 Tini Huta 1 2 1
4 suri Huta I 2 1
siri Huta II 4 1