-

PENGAJUAN PENCAIRAN

BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA

PROVINSI JAWA TENGAH
TAHUN 2023

UNTUK KEGIATAN OPERASIONAL KADER

PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DESA (KPMD )

NAMA KPMD:
1. ABDURROHMAN
2. LUKMAN HAKIM
3. IBNU ABDULROHMAN A
4. DINA ZASKIA
5. ....

DESA PANJANGSARI
KECAMATAN GOMBONG
KABUPATEN KEBUMEN
TAHUN 2023
 DAFTAR ISI PENGAJUAN PENCAIRAN
BANKEU KPMD

1. Cover

2. Surat Permohonan Pencairan kepada Gubernur ditandatangani Kades

mengetahui Camat

3. Kuitansi Penerimaan Dana Bankeu (bermeterai Rp10.000,-) ( plus scan )

4. Fotokopi KTP Kades dan Bendahara Desa ( plus scan )

5. Foto Kopi Rekening Desa di BPD (dilegalisir bank) ( plus scan )

6. Surat Pernyataan Kesanggupan Kepala Desa (bermeterai Rp 10.000,-)

7. Surat Pernyataan Kesanggupan Kasi/Kaur selaku Pelaksana Kegiatan

(bermeterai Rp 10.000,-)

8. Surat Pernyataan Koordinator KPMD ( bermatere Rp. 10.000 )

9. Rencana Penggunaan Dana asli cap basah

10. Foto copy SK Kades tentang Penunjukan 5 Orang KPMD

11. Lembar hasil Verifikasi dokumen dari Kecamatan dan Kabupaten

SYARAT PEMBERKASAN PENCAIRAN

1. SURAT PERMOHONAN PENYALURAN BANTUAN TANDA TANGAN

S/D CAMAT

2. KUITANSI BERMATERAI CUKUP DITANDA-TANGANI KEPALA DESA

DAN BENDAHARA DESA tanda tangan dan cap asli cap basah
(kuitansi tidak diberi tanggal dan bulan, hanya mencantumkan
tahun 2023 ); => plus yg discan

3. FOTO COPY REKENING ATAS NAMA PEMERINTAH DESA/KAS

DESA ( dilegalisir oleh Bank Jateng setempat); ); => plus yg discan

4. FOTO COPY KTP KEPALA DESA DAN BENDAHARA DESA YANG

MASIH BERLAKU; ); => plus yg discan

5. SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN KEPALA DESA BERMATERAI

10.000;

6. SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PELAKSANA KEGIATAN….

(KASI/KAUR YANG MEMBIDANGI) BERMATERAI 10.000,
MENGETAHUI KADES

7. SURAT KESANGGUPAN KPMD, DITANDA TANGANI KOORD KPMD

DIKETAHUI KADES BERMETERAI CUKUP

8. RENCANA PENGGUNAAN DANA ( RPD) DIBUAT DAN

DITANDATANGANI KOORD KPMD, MENGETAHUI PELAKSANA
KEGIATAN DISETUJUI KADES DIVERIFIKASI KASI KECAMATAN

SYARAT NOMER 9 JIKA DIPERLUKAN

9. SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN KADES UNTUK MENCATATKAN

DANA BANTUAN DALAM APBDes PERUBAHAN TAHUN 2021,
BERMATERAI CUKUP
(disediakan apabila desa akan mencairkan bantuan, namun alokasi
dana belum dimuat pada APBDes 2023 ).
10.Lembar Verifikasi dari Kecamatan

CATATAN :

SYARAT PENCAIRAN TERSEBUT DIATAS MASING-MASING

DIBUAT RANGKAP 5 ,
 PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
KECAMATAN GOMBONG
DESA PANJANGSARI
Sekretariat : Jl. Kyai Badong No. 01 Kode Pos 54416

Panjangsari, 24 Mei 2023

Nomor : 412./ KEPADA

Sifat : Yth.
Lampiran : 1 (satu) bendel
Perihal : Permohonan Pencairan
Bankeu Pemdes untuk
Operasional KPMD.
BAPAK GUBERNUR JAWA TENGAH
Cq. Kepala Badan Pengelola Keuangan
Dan Aset Daerah Provinsi Jateng
DI -
SEMARANG

Berdasarkan Surat Keputusan Gubernur Jawa Tengah Nomor

414/18 tanggal 28 Februari 2023 tentang Lokasi dan Alokasi Penerima
Bantuan Keuangan Pemerintah Desa untuk Operasional kader
Pemberdayaan Masyarakart Desa di Provinsi Jawa Tengah Tahun 2023,
dengan hormat bersama ini kami mengajukan Permohonan Pencairan
Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Desa Provinsi Jawa Tengah Tahun
2023 untuk kegiatan Operasional Fasilitasi Kader Pemberdayaan
Masyarakat Desa (KPMD) sebesar Rp. 5.000.000,- (lima juta rupiah).

Sehubungan dengan kegiatan tersebut, maka kami mohon

bantuan keuangan tersebut dapat ditransfer ke :

Bank : Bank Jateng Cabang Gombong

Nomor Rekening : 2-066-02236-1
Atas Nama : Pemerintah Desa : Panjangsari
Kepala Desa : Sugiri Hadi Saputro
Bendahara : Sawiyem, S.Sos

Demikan untuk menjadikan maklum dan atas terkabulnya

permohonan ini disampaikan terima kasih.

Mengetahui,
Camat Gombong Kepala Desa Panjangsari
Kec. Gombong Kab. Kebumen

Edi Suprayogi Sugiri Hadi Saputro

NIP .
No. .........................

KUITANSI
Telah diterima dari : Pemerintah Provinsi Jawa Tengah

Uang sebanyak : Lima juta rupiah

Guna membayar : Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa, untuk Kegiatan

Operasional Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa (KPMD)
Tahun 2023 di Desa Panjangsari, Kecamatan Gombong
Kabupaten Kebumen
No. Rekening : 2-066-02236-1
pada Bank Jateng Cabang Gombong

Terbilang Rp 5.000.000,-

Panjangsari, 2023

Mengetahui, Yang menerima,

`Kepala Desa Panjangsari Bendahara Desa Panjangsari

Cap Stempel

( Sugiri Hadi Saputro ) ( Sawiyem, S.sos )

FOTO KTP KEPALA DESA DAN BENDAHARA DESA PANJANGSARI
Contoh Foto Kopi RKD yang dilegalisir Bank Jateng

xxxxxxxxxxxxxxxx
 PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
KECAMATAN GOMBONG
DESA PANJANGSARI
Sekretariat : Jl. Kyai Badong No. 01 Kode Pos 54416

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN KEPALA DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : Sugiri Hadi Saputro

Jabatan : Kepala Desa Panjangsari
Alamat : Dukuh Krajan RT 01/02 Panjangsari
Telp./HP : 0819 0308 2958

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dalam pelaksanaan Bantuan Keuangan

Kepada Pemerintah Desa untuk Operasional KPMD sebesar Rp. 5.000.000,- (lima juta
rupiah) yang bersumber dari dana APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2023, kami
sanggup untuk :

1. Mencairkan Dana Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Desa untuk Operasional

KPMD yang bersumber dari dana APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2023;
2. Menyalurkan dan menyerahkan dana bantuan kepada KPMD ;
3. Bertanggung jawab sepenuhnya terhadap penggunaan dana bantuan operasional
sesuai dengan Rencana Penggunaan Dana (RPD);
4. Memerintahkan kepada KPMD untuk melaksanakan tugas dan
mempertanggungjawabkan kegiatan yang tertuang dalam Keputusan Kepala Desa;
5. Bertanggung jawab secara hukum apabila terjadi kesalahan dan / atau kelalaian
dalam pelaksanaan kegiatan;
6. Membuat laporan pertanggungjawaban dan disampaikan kepada Gubernur Cq. Dinas
Pemberdayaan Masyarakat, Desa, Kependudukan, dan Pencatatan Sipil Provinsi
Jawa Tengah dengan tembusan Kepala BPKAD Provinsi Jawa Tengah dan Kepala
Biro Administrasi Pembangunan Daerah SETDA Provinsi Jawa Tengah setelah
kegiatan selesai atau paling lambat tanggal 10 Januari 2024.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab dan
guna seperlunya.

Panjangsari, 24 Mei 2023

Kepala Desa Panjangsari

Meterai
Rp 10.000,-

Sugiri Hadi Saputro

 PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
KECAMATAN GOMBONG
DESA PANJANGSARI
Sekretariat : Jl. Kyai Badong No. 01 Kode Pos 54416

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

PELAKSANA KEGIATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : Sartiman MY
Jabatan : Kasi Pelayanan
Desa Panjangsari Kec Gombong Kab. Kebumen
Alamat : Dukuh Prapag RT 02/04 Panjangsari
Telp./HP : 0855 4043 9405

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dlam pelaksanaan Bantuan Keuangan

Kepada Pemerintah Desa untuk Operasional KPMD yang bersumber dari Dana APBD
Provinsi Jawa Tengah Tahun 2023 sebesar Rp 5.000.000,- (lima juta rupiah), kami sanggup
untuk :

1. Menumbuh kembangkan dan menggerakkan partisipasi aktif dan swadaya gotong

royong ;
2. Mendampingi Kepala Desa dalam pengelolaan dan pengorganisasian Pembangunan
Desa ( Perencanaan Pembangunan Desa, Pelaksanaan Pembangunan Desa,
Pemeliharaan Hasil – hasil Pembangunan Desa );
3. Mempertanggung jawabkan Bantuan Keuangan sesuai dengan Rencana Penggunaan
Dana ( RPD ) dan membuat Laporan Pertanggung Jawaban dan disampaikan kepada
Gubernur Cq. Dinas Pemberdayaan , Desa, Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Provinsi Jawa Tengah dengan tembusan Kepala BPKAD Provinsi Jawa Tengah dan
Kepala Biro Administrasi Pembangunan Daerah SETDA Provinsi Jawa Tengah, setelah
kegiatan selesai atau paling lambat 10 Januari 2024.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab dan
guna seperlunya.

Panjangsari 24 Mei .2023

Yang menyatakan,
Kasi Pelayanan
Selaku Pelaksana Kegiatan

Materai
10.000

( Sartiman MY )
 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN DARI KOORDINATOR KPMD

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : Abdurrohman
Jabatan : Koordinator KPMD Desa Panjangsari Kec Gombong Kab Kebumen
Alamat : Desa Panjangsari Rt 01 Rw 01 Kec. Gombong Kab. Kebumen
Telp./HP : 0856 0187 3455
.

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan Kepada

Pemerintah Desa yang berasal dari dana APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran
2023, sebesar Rp. 5.000.000,- (Lima juta rupiah), akan dipergunakan untuk kegiatan
Fasilitasi KPMD dalam rangka Pembangunan Desa kami. Untuk itu kami sanggup :
1. Melaksanakan kegiatan sesuai dengan Rencana Penggunaan Dana (RPD) yang
telah kami buat dan disetujui ;
2. Bertanggungjawab sepenuhnya terhadap penggunaan dana bantuan keuangan
dimaksud secara transparan, tertib administrasi, tepat sasaran, tepat waktu dan tepat
mutu;
3. Melaporkan hasil kegiatan dan perkembanganya kepada Kepala Desa secara
periodik
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab
dan guna seperlunya.

Desa Panjangsari, 24 Mei 2023

Mengetahui :

Kepala Desa Panjangsari Koordinator KPMD

Materai
10.000

Sugiri Hadi Saputro Abdurrohman

 PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
KECAMATAN ........................................
DESA ........................................

Sekretariat : Jl. .......................... Telp. .................. Kode Pos ............

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN DARI KEPALA DESA
UNTUK MENCATATKAN BANTUAN DALAM APBDES PERUBAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : ......................................................................
Jabatan : Kepala Desa :.......................................
Alamat : ......................................................................
Telp./HP : ......................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah

Desa sebesar Rp. 5.000.000,- (Lima juta rupiah ) dari dana APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun
2023 yang akan dipergunakan untuk Kegiatan Operasional Kader Pemberdayaan Masyarakat
(KPMD), belum dicantumkan dalam Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa......... Tahun
Anggaran 2023.
Untuk itu kami menyatakan sanggup mencatatkan penerimaan bantuan keuangan ini dalam
APBDes Perubahan TA. 2023.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab dan
guna seperlunya.

Desa ............, ....................... 2023

Kepala Desa : ...................

Kec. .......... Kab. ............

Materai dan Cap.

.......................................

Catatan :
Surat Pernyataan ini dilampirkan apabila APBDes telah ditetapkan,
sedangkan Bankeu Pemdes belum dimasukkan.
 PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
KECAMATAN GOMBONG
DESA PANJANGSARI
Sekretariat : Jl.Kyai Badong No. 01 Kode Pos 54416

RENCANA PENGGUNAAN DANA

BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA
UNTUK OP KPMD DI PROVINSI JAWA TENGAH
TAHUN 2023

Desa : Panjangsari
Kecamatan : Gombong
Kabupaten : Kebumen
Kegiatan : Operasional Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa (KPMD)

No UraianKegiatan Volume Satuan Harga atuan Jumlah(Rp.)

1 2 3 4 5 6
I. Balanja Langsung Barang dan Jasa Belanja bahan pakai habis
Balanja Alat Tulis Kantor (ATK)
Kertas HVS F4 1 Rim Rp. 60.000,- Rp. 60.000,-
Spidol 4 Buah Rp. 2.500,- Rp. 10.000,-
Buku Tulis 4 buah Rp. 5.000,- Rp. 20.000,-
II. Belanja Cetak/Penggandaan
- FC 300 Lbr Rp. 300,- Rp. 90.000,-
- Jilid 5 bendel Rp. 5.000,- Rp. 25.000,-
Jumlah 1 Rp. 205.000,-
IV. Belanja Makanan dan Minuman Rapat Rapat Keg Pendam[ingan Masyarakat 5x
Biaya konsumsi rapat - Kudapan 50 dus Rp. 10.000,- Rp. 500.000,-

Biaya Konsumsi rapat - Makan 50 dus Rp. 25.000,- Rp. 1.250.000.-

Jumlah 2 ( kena PajakPph 23 dan Pajak resto ) Rp. 1.750.000,-

V. Belanja Transport dan Akomodasi Fasilitasi kegiatan KPMD dalam rangka kegiatan pendampingan
Pemberdayaan masyarakat dan Pembangunan Desa
( Transport dikenakan pajak 6% )
Transport KPMD Rakor Tk. Dusun /Musdus
5 orang X 3 kali 15 OK 45.000 Rp. 675.000,-
Transport Rakor Tk. Desa/Musdes
5 orang X 5 kali 25 OK 45.000 Rp. 1.125.000,-
Transport Rakor Tk. Kecamatan /
Konsultasi 8 OK 50.000 Rp. 400.000,-
2 orang X 4 kali
Transport konsultasi / rakor Tk.Kabupaten
/Konsultasi 3 orang x 3 kali 9 OK 75.000 Rp. 675.000,-
BBM kegiatan konsultasi TK. Kecamatan
dan Kabupaten 17 liter 10.000 Rp. 170.000,-
Jumlah Rp. 3.045.000,-
Jumlah Total 1+2+3 Rp. 5.000.000,-
Panjangsari, 24 Mei 2023
Mengetahui :
Pelaksana Kegiatan Koordinator KPMD

Sartiman MY Abdurrohman

Telah diverifikasi oleh Disetujui :

Kasi PM Kecamatan Gombong Kepala Desa Panjangsari

Supriyanto, S.E
NIP. 19711201 199703 1 003 Sugiri Hadi Saputro
 LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN BANKEU PEMDES
UNTUK OPERASIONAL KADER PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DESA TAHUN 2023

IDENTITAS PENERIMA BANTUAN

Nama Desa, Kec, Kab : Panjangsari, Gombong, Kebumen
Nama Kades/ No. HP : Sugiri Hadi Saputro / 0819 0308 2958
Nama KPMD : 1. Abdurrohman
: 2. Lukman Hakim
: 3. Ibnu Abdulrohman A
: 4. Dina zaskia
: 5.

Nama Koordinator KPMD : Abdurrohman

Jumlah Bantuan : Rp.5.000.000,-
Ada Tidak Ket.
NO SYARAT PENCAIRAN Ada
1 Permohonan Pencairan ditandatangani Kades Ada,
mengetahui Camat Sah Tidak Sah
2 Kuitansi ditandatangani Kades dan Bendahara Ada,
Desa tanpa materai cap basah Sah Tidak Sah
3 FC. Buku Rekening Kas Desa Aktif (Legalisir Bank) Ada,
Sah Tidak Sah
4 FC. KTP Kades & Bendahara Desa (masih berlaku) Ada,
Sah Tidak Sah
5 SP Kesanggupan Kades (bermaterai 10.000) Ada,
Sah Tidak Sah
6 SP Kesanggupan Pelaksana Kegiatan diketahui Ada, Tidak Sah
Kades (bermaterai 10.000) Sah

 7 SP Kesanggupan KPMD , ditandatangani Ada, Tidak Sah

Koordinator KPMD diketahui Kades (bermaterai Sah
10.000)

Pendukung Persyaratan Pencairan

1 Rencana Penggunaan Dana , dibuat dan di Ada, Tidak Sah

tandatangani Koordinator KPMD, mengetahui Sah
Pelaksana Kegiatan disetujui Kepala Desa
diverifikasi Kasi Kecamatan
2 Foto Copy SK. Kades Penunjukan KPMD Tahun Ada, Tidak Sah
2021 sebanyak 5 (lima) orang Sah
3. Sudah membuat dan menyampaikan LPJ Bankeu Ada Tidak
Pemdes Tahun sebelumnya Ada
Hasi
l Verifikasi

TIM VERIFIKASI DOKUMEN BANKEU PEMDES DISPERMADES PROV. JATENG

TTD KEPALA BIDANG ADM. PEMDES :

TTD KEPALA SEKSI PKD :

TTD STAF
:
 LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN BANKEU PEMDES
UNTUK OPERASIONAL KADER PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DESA TAHUN 2021

IDENTITAS PENERIMA BANTUAN

Nama Desa, Kec, Kab : Panjangsari, Gombong, Kebumen
Nama Kades/ No. HP : Sugiri Hadi Saputro / 0819 0308 2958
Nama KPMD : 1. Abdurrohman
: 2. Lukman Hakim
: 3. Ibnu Abdulrohman A
: 4. Dina zaskia
: 5.

Nama Koordinator KPMD : Abdurrohman

Jumlah Bantuan : Rp.5.000.000,-
Ada Tidak Ada Ket.
NO SYARAT PENCAIRAN
1 Permohonan Pencairan ditandatangani Kades
mengetahui Camat Ada, Sah Tidak Sah
2 Kuitansi ditandatangani Kades dan Bendahara Ada, Sah
Desa tanpa materai cap basah Tidak Sah
3 FC. Buku Rekening Kas Desa Aktif (Legalisir Bank) Ada, Sah
Tidak Sah
4 FC. KTP Kades & Bendahara Desa (masih berlaku) Ada, Sah
Tidak Sah
5 SP Kesanggupan Kades (bermaterai 10.000) Ada, Sah
Tidak Sah
6 SP Kesanggupan Pelaksana Kegiatan diketahui Ada, Sah Tidak Sah
Kades (bermaterai 10.000)

 7 SP Kesanggupan KPMD , ditandatangani Ada, Sah Tidak Sah

Koordinator KPMD diketahui Kades (bermaterai
10.000)

Pendukung Persyaratan Pencairan

1 Rencana Penggunaan Dana , dibuat dan di Ada, Sah Tidak Sah

tandatangani Koordinator KPMD, mengetahui
Pelaksana Kegiatan disetujui Kepala Desa
diverifikasi Kasi Kecamatan
2 Foto Copy SK. Kades Penunjukan KPMD Tahun Ada, Sah Tidak Sah
2021 sebanyak 5 (lima) orang
3. Sudah membuat dan menyampaikan LPJ Bankeu Ada Tidak Ada
Pemdes Tahun sebelumnya
Hasi
l Verifikasi

TIM VERIFIKASI DOKUMEN BANKEU PEMDES DISPERMADES KABUPATEN KEBUMEN

TTD KEPALA BIDANG PENATAAN
:
PEMBANGUNAN DAN KERJASAMA DESA
TTD SUB KOORDINATOR PENATAAN DESA :
TTD SUB KOORDINATOR :

Staf :
 LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN BANKEU PEMDES
UNTUK OPERASIONAL KADER PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DESA TAHUN 2021

IDENTITAS PENERIMA BANTUAN

Nama Desa, Kec, Kab : Panjangsari, Gombong, Kebumen
Nama Kades/ No. HP : Sugiri Hadi Saputro / 0819 0308 2958
Nama KPMD : 1 Abdurrohman
: 2. Lukman Hakim
: 3. Ibnu Abdulrohman A
: 4. Dina zaskia
: 5.

Nama Koordinator KPMD : Abdurrohman

Jumlah Bantuan : Rp.5.000.000,-
Ada Tidak Ada Ket.
NO SYARAT PENCAIRAN
1 Permohonan Pencairan ditandatangani Kades
mengetahui Camat Ada, Sah Tidak Sah
2 Kuitansi ditandatangani Kades dan Bendahara Ada, Sah
Desa tanpa materai cap basah Tidak Sah
3 FC. Buku Rekening Kas Desa Aktif (Legalisir Bank) Ada, Sah
Tidak Sah
4 FC. KTP Kades & Bendahara Desa (masih berlaku) Ada, Sah
Tidak Sah
5 SP Kesanggupan Kades (bermaterai 10.000) Ada, Sah
Tidak Sah
6 SP Kesanggupan Pelaksana Kegiatan diketahui Ada, Sah Tidak Sah
Kades (bermaterai 10.000)

 7 SP Kesanggupan KPMD , ditandatangani Ada, Sah Tidak Sah

Koordinator KPMD diketahui Kades (bermaterai
10.000)

Pendukung Persyaratan Pencairan

1 Rencana Penggunaan Dana , dibuat dan di Ada, Sah Tidak Sah

tandatangani Koordinator KPMD, mengetahui
Pelaksana Kegiatan disetujui Kepala Desa
diverifikasi Kasi Kecamatan
2 Foto Copy SK. Kades Penunjukan KPMD Tahun Ada, Sah Tidak Sah
2021 sebanyak 5 (lima) orang
3. Sudah membuat dan menyampaikan LPJ Bankeu Ada Tidak Ada
Pemdes Tahun sebelumnya
Hasi
l Verifikasi

TIM VERIFIKASI DOKUMEN BANKEU PEMDES KECAMATAN GOMBONG

TTD KASI PM :

TTD STAF :