LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN

( LPJ )

BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA

UNTUK OPERASIONAL KADER PEMBERDAYAAN
MASYARAKAT DESA ( OP. KPMD )

APBD PROVINSI JAWA TENGAH TA. 2023

PEMERINTAH KABUPATEN ..................

KECAMATAN .....................

PEMERINTAH DESA .......

KECAMATAN KUWARASAN KABUPATEN KEBUMEN
 PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
KECAMATAN KUWARASAN
DESA ...................

Sekretariat : Jl.................... No. .... Kode Pos 54366

Desa .............., ......................... 2023

Nomor : 420/ Kepada :

Sifat : Penting Yth. BAPAK GUBERNUR JAWA TENGAH
Lampiran : 1 (satu) bendel u.p. Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat
Perihal : LPJ Bantuan Desa, Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Keuangan Tahun 2023 Di –
SEMARANG

Bersama ini dengan hormat kami sampaikan Laporan

Pertanggungjawaban (LPJ) pelaksanaan kegiatan Bantuan Keuangan Kepada
Pemerintah Desa Tahun 2023 untuk Operasional Kader Pemberdayaan
Masyarakat Desa yang disalurkan oleh Pelaksana Kegiatan secara
swakelola sebagaimana laporan terlampir.

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas bantuannya disampaikan

terima kasih.

Mengetahui :
Camat Kuwarasan Kepala Desa...........
Kec.Kuwarasan Kab. Kebumen

Cap. Cap.

HERU SISWANTO, S.STP .............................................

Pembina
NIP. 19820906 200112 1 002

KEPALA DINAS PMD

KABUPATEN KEBUMEN

COKRO AMINOTO, S.IP., M.Kes

Pembina Utama Muda
NIP.19661129 198702 1 004

TEMBUSAN : disampaikan Kepada Yth :

1. Bupati Kebumen
2. Kepala BPKAD Prov. Jateng;
3. Kepala Biro ADBANGDA SETDA Prov. Jateng;
4. Kepala Dinas PMD Kabupaten Kebumen;
5. Camat Kuwarasan;
6. Pertinggal.
 PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
KECAMATAN KUWARASAN
DESA ...................

Sekretariat : Jl.................... No. .... Kode Pos 54366

LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN OPERASIONAL KADER

PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DESA YANG BERSUMBER DARI
APBD PROVINSI JAWA TENGAH TA. 2023

A. Pendahuluan
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
.......................................................

B. Susunan Pelaksana Kegiatan

Penanggung jawab : ………………. Kepala Desa
Pelaksana Kegiatan : ………………. Kasi/Kaur ……..
Bendahara : ....................... Bendahara Desa
Anggota : 1. ……………….. (KPMD)
2. ……………….. (KPMD) dst

C. JENIS DAN LOKASI KEGIATAN

Diisi dengan jenis kegiatan yang disetujui/target serta lokasinya ; … berapa jumlah KPMD
dan jenis kegiatan kader yang dilakukan oleh Kader.

C. WAKTU PELAKSANAAN ;
Kapan mulai dicairkan, dilaksanakan s/d selesai.

F. JUMLAH DANA
Diisi dengan total biaya yang riil dikeluarkan : berasal dari bantuan keuangan maupun
swadaya desa jika ada.

G. HASIL YANG DICAPAI

diisi dengan output dan outcome kegiatan kader (ini untuk mengetahui bermanfaat atau
tidaknya pemberian bantuan)

H. SWADAYA DESA jumlah dan berupa apa saja. Kalo ada ,Misalnya honor KPMD dari Dana
Desa /ADD/atau sumber lainnya.

I. PERMASALAHAN :
Diisi dengan permasalahan/kendala yang dihadapi KPMD dalam melaksanakan tugas (kalo
ada)

J. UPAYA PEMECAHAN MASALAH

Berisi upaya yang telah dilakukan oleh Pelaksana Kegiatan, Pemanfaat dan Desa untuk
menyelesaikan masalah/kendala yang dihadapi.

K. MANFAAT YANG DIPEROLEH

Diisi dengan manfaat yang dirasakan warga dengan adanya pendampingan kader dalam
berbagai kegiatan musdes atau yang lainnya , apakah pendampingan dirasakan lebih
baik dan kader menjadi lebih aktif, karena dibiayai dari Bankeu Pemdes Operasional
KPMD ini ;
L. Penutup
Demikian laporan pertanggungjawaban kegiatan Operasional Kader
Pemberdayaan Masyarakat Desa ………………............ dalam mendukung peningkatan
kesejahteraan masyarakat yang dikerjakan oleh Pelaksana Kegiatan secara swakelola
dari dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa APBD Provinsi Jawa Tengah
Tahun 2023 ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Desa ..................., .................... 2023

Pelaksana Kegiatan

Cap.

.........................

Mengetahui :
Ketua BPD : .............. Kepala Desa...........
Cap. Cap.

......................... .........................
 PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
KECAMATAN KUWARASAN
DESA ...................

Sekretariat : Jl.................... No. .... Kode Pos 54366

BERITA ACARA PENERIMAAN BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA

Pada hari ini,………… tanggal………., bulan…….., tahun........., saya selaku Kepala Desa......
Kecamatan Kuwarasan, Kabupaten Kebumen, telah menerima bantuan dari Pemerintah Provinsi
Jawa Tengah uang sejumlah Rp. 5.000.000,- (lima juta rupiah) melalui rekening kas desa ....... :
Nomor………………………………., di Bank Jawa Tengah Cabang Pembantu Gombong.

Selanjutnya dana tersebut akan kami catat dalam buku kas desa dan akan kami
gunakan sesuai peruntukkan melalui Pelaksana Kegiatan Operasional Kader Pemberdayaan
Masyarakat Desa di Desa….......... yang telah kami bentuk, untuk disalurkan sesuai dengan
rencana penggunaan dana yang telah disetujui oleh Dinas Pemberdayaan Masyarakat, Desa,
Kependudukan dan Pencatatan Sipil Provinsi Jawa Tengah

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan seperlunya.

……………, ……… 2023

Kepala Desa ……………….

Ttd. Nama dan cap

Keterangan :
- BA ini adalah saat Dana diterima direkening Bank bukan dana dikeluarkan dari rekening
- Dana tidak harus langsung diserahkan kepada KPMD sepanjang laporan kegiatan sudah
dibuat oleh KPMD
Dilampirkan 1. foto copy buku Rekening Kas Desa (bukti penerimaan dana transfer)
2. Kwitansi Penerimaan Dana dari Propinsi kepada Pemdes
No……………………

KUITANSI
Telah diterima dari : Pemerintah Provinsi Jawa Tengah
Uang sebanyak : Lima juta rupiah
Guna membayar : Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa untuk Kegiatan
Operasional Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa (KPMD)
Tahun 2023 di Desa ..................., Kecamatan Kuwarasan
Kabupaten Kebumen
No. Rekening : ..............................
pada Bank Jateng Cabang Pembantu Gombong

Terbilang Rp 5.000.000,-
Desa ................., ..................2023

Mengetahui, Yang menerima,

`Kepala Desa ......................... Bendahara Desa ................

( ............................ ) ( ............................ )

P PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

 KECAMATAN KUWARASAN
DESA ...................

Desa ........... Kec . Kuwarasan Kab. Kebumen. Kode Pos 54366

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

PELAKSANA KEGIATAN
ATAS PENGGUNAAN DANA BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH
DESA UNTUK OPERASIONAL KADER PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
DESA TA. 2023

Pada hari ini ....... tanggal ......... bulan ....... tahun dua ribu dua puluh satu, sampai
dengan terakhir tanggal ......... bulan ....... tahun dua ribu dua puluh satu, saya atas nama
Pelaksana Kegiatan Operasional Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa di Desa .........
Kecamatan Kuwarasan Kabupaten Kebumen, telah menerima Dana Bantuan Keuangan Kepada
Pemerintah Desa dari dana APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2023 sejumlah Rp. 5.000.000,-
(lima juta rupiah) dan telah digunakan sesuai dengan Rencana Penggunaan Dana yang
disetujui dengan rincian sebagai berikut :
1. Kegiatan 5 Orang KPMD, dana yang digunakan sebesar Rp. ......... ;
2. Biaya operasional kegiatan sebesar Rp. ……….. ....

Saya bertanggungjawab sepenuhnya atas penggunaan dana bantuan keuangan dari

APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2023 yang telah diberikan kepada Pelaksana Kegiatan dan
telah disalurkan/dilaksanakan dengan prinsip transparansi, tertib administrasi, tepat sasaran,
tepat waktu dan tepat mutu.
Bukti-bukti transaksi atas penggunaan dana tersebut , disimpan sesuai ketentuan yang
berlaku, untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawasan
fungsional.

Demikian Surat Pernyataan Tanggungjawab ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Mengetahui :
Kepala Desa ........... Pelaksana Kegiatan

Cap. Materai Cap.

..................................... ....................................
No……………………

KUITANSI
Telah diterima dari : Pemerintah Desa………………………………….
Uang sebanyak : Lima juta rupiah
Guna membayar : Bantuan Keuangan Operasional KPMD Tahun 2023

Terbilang Rp 5.000.000,-
Desa ................., ..................2023

Penerima
Koordinator KPMD

( ............................ )

Keterangan:
Dilampiri Foto penyerahan uang kepada KPMD
 LAMPIRAN

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN
( LPJ )

BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA

UNTUK OPERASIONAL KADER PEMBERDAYAAN
MASYARAKAT DESA ( OP. KPMD )

APBD PROVINSI JAWA TENGAH TA. 2023

KPMD DESA ........................

 RESUME KEGIATAN KPMD .
TAHUN 2023

BULAN / URAIAN KEGIATAN TEMPAT KETERANGAN

NO TANGGAL
1 JANUARI
5-1-2023 Mengikuti musdes Balai Desa 5 org KPMD
15-1-2023 Rapat KPMD pembahasan Ruang PKK
- kegiatan

2 PEBRUARI dst dst

-
-
-
3 MARET
-
-
-
4 APRIL

Koordinator KPMD

LAMPIRAN LAMPIRAN :

a. Foto Copy Kuitansi Penyerahan Dana kepada koordinator KPMD

b. RPD
c. RAB kegiatan ( Siskeudes )
d. Realisasi Penggunaan dana ( siskeudes )
e. Buku Kas Bantu perkegiatan ( Siskeudes )
f. Beberapa Foto dokumentasi Pelaksanaan Kegiatan KPMD Berwarna ( secukupnya
disertai diskripsi kegiatan
g. Resume Kegiatan Kader selama 1 tahun (Ringkas saja)
h. SK KPMD
 URUTAN PENYETELAN

I. LAPORAN UNTUK PROPINSI (2 bendel ), PMD (1), Kecamatan (1)

a. Surat Pengantar kepada Gubernur Jateng tanggal sesuai pengiriman

b. Laporan pelaksanaan Kegiatan OP KPMD
c. BA Pencairan Bantuan Keuangan kepada Pemdes
 Tanggal sesuai dengan masuk ke RKD Pemdes
 Dilampiri FC Rekening Pemdes lengkap dg transaksi masuk dan keluarnya dana dan di legalisir Bank
 Kwitansi Bankeu OP KPMD dari Provinsi kepada Desa
 Kwitansi dari pemdes ke Koordinator KPMD
d. Surat pernyataan kesanggupan Pelaksana Kegiatan tanggal sesuai dg arsip pengajuan pencairan
 Dilampii kwitansi penerimaan bankeu kepada KPMD
 Foto serah terima uang dari Pemdes ke KPMD

e. Gunakan Kerta pembatas Tulis “Lampiran LPJ dst…….”

f. RAB
g. RAB (siskeudes )
h. Realisasi penggunaan Dana (siskeudes )
i. Buku Kas Bantu Per Kegiatan (siskeudes )
j. Resume kegiatan KPMD selama 1 Tahun ( Januari – Desember )
k. Foto dokumentasi kegiatan KPMD ( 1 tahun )
l. SK KPMD

II.LPJ UNTUK DESA DESA

a. Surat Pengantar kepada Gubernur Jateng tanggal sesuai pengiriman

b. Laporan pelaksanaan Kegiatan OP KPMD
c. BA Pencairan Bantuan Keuangan kepada Pemdes
 Tnggal sesuai dengan masuk ke RKD Pemdes
 Dilampiri FC Rekening Pemdes lengkap dg transaksi masuk dan keluarnya dana dan di legalisir Bank
 Kwitansi Bankeu OP KPMD dari Provinsi kepada Desa
d. Surat pernyataan kesanggupan Pelaksana Kegiatan tanggal sesuai dg arsip pengajuan pencairan
e. Gunakan Kerta pembatas Tulis “Lampiran LPJ dst…….”
f. RAB
g. RAB (siskeudes )
h. Realisasi penggunaan Dana (siskeudes )
i. Buku Kas bantu per kegiatan (siskeudes )
j. Kwitansi Pemdes Belanja ATK
 Bukti belanja Nota ATK
 Bila nota lebih dari1 maka dibuat rekap nota
k. Kwitansi Pemdes Belanja Penggandaan
 Bukti belanja Nota fotocopy/penggandaan
 Bila lebih dari 1 nota maka dibuat rekap nota
l. Kwitansi Pemdes Belanja Transpor Kegiatan Musdus
 Tanda terima uang
 Surat Tugas / Surat Undangan
 Jadwal kegiatan
 Daftar hadir
 Lap hasil kegiatan
m. Kwitansi Pemdes belanja transport tingkat desa ( Musdes/Rakor/Konsultasi )
 Tanda Terima uang
 Undangan ( rakor, Musdes )
 Surat Tugas ( konsultasi )
 SP + SPPD
 Laporan hasil kegiatan
n. Kwitansi Pemdes belanja makan minum rapat
 Nota belanja konsumsi
 Surat undangan
 Daftar Hadir/absensi kegiatan
 Notulen
o. Kwitansi Pemdes Belanja transport Tk Kecamatan/ Kabupaten
 tanda terima uang
 Surat undangan ( rakor )
 Surat Tugas ( Konsultasi )
 SP + SPPD
 Laporan Hasil
p. Kwitansi Belanja BBM
 Struk BBM diparaf dan nama
 SPPD
q. Resume kegiatan KPMD selama 1 Tahun ( Januari – Desember )
r. Foto dokumentasi kegiatan KPMD ( 1 tahun )
s. SK KPMD