Lampiran LPJ

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN
( LPJ )

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN
( LPJ )

BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA

UNTUK OPERASIONAL KADER PEMBERDAYAAN
MASYARAKAT DESA ( OP. KPMD )

APBD PROVINSI JAWA TENGAH TA. 2023

PEMERINTAH DESA .......

KEC. ..........., KABUPATEN ............

PEMERINTAH KABUPATEN ..................

 PEMERINTAH KABUPATEN ..................
KECAMATAN .....................
DESA ...................

Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........

Desa .............., ....................... 2023

Nomor : 900/ Kepada Yth :
Sifat : Segera Bapak Gubernur Jawa Tengah
Lampiran : 1 (satu) berkas Ub. Kepala Dinas Pemberdayaan
Perihal : Laporan Masyarakat, Desa,
Pertanggungjawaban (LPJ) Kependudukan dan Pencatatan
Bantuan Keuangan Op. Sipil
KPMD Tahun 2023. di –
SEMARANG

Bersama ini dengan hormat kami sampaikan Laporan

Pertanggungjawaban (LPJ) pelaksanaan kegiatan Bantuan Keuangan
Kepada Pemerintah Desa Tahun 2023 untuk Operasional Kades
Pemberdayaan Masyarakat Desa yang disalurkan oleh Pelaksana
Kegiatan secara swakelola sebagaimana laporan terlampir.

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas bantuannya

disampaikan terima kasih.

Kepala Desa ………………..

…………………………….

TEMBUSAN : disampaikan Kepada Yth :

1. Bupati ..................
2. Kepala BPKAD Prov. Jateng;
3. Kepala Biro ADBANGDA SETDA Prov. Jateng
4. Kepala Dispermades Kab....
5. Camat......., Kab.....
6. Pertinggal
 PEMERINTAH KABUPATEN ..................
KECAMATAN .....................
DESA ...................

Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........

CONTOH

BERITA ACARA PENERIMAAN BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA

Pada hari ini, (1)………… tanggal………., bulan…….., tahun........., saya selaku Kepala
Desa...... Kecamatan……….., Kab/Kota……….., telah menerima bantuan dari Pemerintah
Provinsi Jawa Tengah uang sejumlah Rp. ……….…,- (terbilang………..) melalui rekening kas
desa ....... : Nomor………………………………., di Bank……………………………………………

Selanjutnya dana tersebut akan kami catat dalam buku kas desa dan akan kami
gunakan sesuai peruntukkan melalui Pelaksana Kegiatan Operasional Kader Pemberdayaab
Masyarakat Desa di Desa….......... yang telah kami bentuk, untuk disalurkan sesuai dengan
rencana penggunaan dana yang telah disetujui oleh Dinas Pemberdayaan Masyarakat, Desa,
Kependudukan dan Pencatatan Sipil Provinsi Jawa Tengah

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
seperlunya.

……………, (2)………, 2023

Kepala Desa ………………..

…………………………….

Keterangan :
(1) Tanggal diisi : Tanggal masuk/ditransfer dari Provinsi
(2) Tanggal kepala desa sama dengan tanggal masuk/Transfer dari provinsi
 PEMERINTAH KABUPATEN ..................
KECAMATAN .....................
DESA ...................
Alamat Sekretariat : Desa ........... Kec ................ Kabupaten .............Telp..

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

PELAKSANA KEGIATAN
ATAS PENGGUNAAN DANA BANTUAN KEUANGAN KEPADA
PEMERINTAH DESA UNTUK OPERASIONAL KADER PEMBERDAYAAN
MASYARAKAT DESA TA. 2023

Sehubungan telah dilaksanakannya kegiatan Bantuan Keuangan Propinsi

Operasional Kader Pembangaunan Masyarakat dari tanggal (1)......... bulan ....... Sampai
dengan tanggal (2)……. Bulan …..tahun 2023, saya atas nama Pelaksana Kegiatan
Operasional Kader Pemberdayaab Masyarakat Desa di Desa ......... Kecamatan ...........
Kabupaten ........., telah menerima Dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa dari
dana APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2023 sejumlah Rp. ...................... (Lima juta) dan
telah digunakan sesuai dengan Rencana Penggunaan Dana yang disetujui dengan rincian
sebagai berikut :
1. Kegiatan 5 Orang KPMD, dana yang digunakan sebesar Rp. ......... (terbilang);
2. Biaya operasional kegiatan sebesar Rp. ……….. .... ( terbilang)

Saya bertanggungjawab sepenuhnya atas penggunaan dana bantuan keuangan dari

APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2023 yang telah diberikan kepada Pelaksana Kegiatan
dan telah disalurkan/dilaksanakan dengan prinsip transparansi, tertib administrasi, tepat
sasaran, tepat waktu dan tepat mutu.
Bukti-bukti transaksi atas penggunaan dana tersebut , disimpan sesuai ketentuan yang
berlaku, untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawasan
fungsional.

Demikian Surat Pernyataan Tanggungjawab ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Mengetahui :
Kepala Desa........... Kasi/Kaur ...................
Cap. Materai Rp.10.000.

..................................... ....................................

KETERERANGAN:
(1) Diisi tanggal mulai pelaksanaan kegiatan OP. KPMD
(2) Diisi tanggal selesai kegiatn OP. KPMD
 PEMERINTAH KABUPATEN ..................
KECAMATAN .....................
DESA ...................
Alamat Sekretariat : Desa ........... Kec ................ Kabupaten .............Telp..

LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN OPERASIONAL KADER

PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DESA YANG BERSUMBER DARI
APBD PROVINSI JAWA TENGAH TA. 2023

A. Pendahuluan
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
.......................................................

B. Susunan Pelaksana Kegiatan

Penanggung jawab : ………………. Kepala Desa)
Ketua Pelaksana : Kasi/Kaur ...........................
Bendahara : ....................... (Bendahara Desa)

C. JENIS DAN LOKASI KEGIATAN

Diisi dengan jenis kegiatan yang disetujui/target serta lokasinya ; … berapa jumlah
KPMD dan jenis kegiatan kader yang dilakukan oleh Kader.

D. WAKTU PELAKSANAAN ; ( kapan mulai dicairkan, dilaksanakan s/d selesai )

F. JUMLAH DANA
Diisi dengan total biaya yang riil dikeluarkan : berasal dari bantuan keuangan
maupun swadaya desa jika ada.

G. HASIL YANG DICAPAI : diisi dengan output dan outcame kegiatan kader ( ini untuk
mengetahui bermanfaat atau tidaknya pemberian bantuan )

H. SWADAYA DESA : jumlah dan berupa apa saja. Kalo ada ,Misalnya honor KPMD dari
Dana Desa /ADD/atau sumber lainnya.

I. PERMASALAHAN : diisi dengan permasalahan/kendala yang dihadapi KPMD dalam

melaksanakan tugas (kalo ada)

J. UPAYA PEMECAHAN MASALAH

Berisi upaya yang telah dilakukan oleh Pelaksana Kegiatan , Pemanfaat dan Desa
untuk menyelesaikan masalah/kendala yang dihadapi.

K. MANFAAT YANG DIPEROLEH

Diisi dengan manfaat yang dirasakan warga dengan adanya pendampingan kader
dalam berbagai kegiatan musdes atau yang lainnya , apakah pendampingan dirasakan
lebih baik dan kader menjadi lebih aktif, karena dibiayai dari Bankeu Pemdes Op.
KPMD ini ;

L. Penutup
Demikian laporan pertanggungjawaban kegiatan Operasional Kader
Pemberdayaan Masyarakat Desa …………… Kec. …............ dalam mendukung
peningkatan kesejahteraan masyarakat yang dikerjakan oleh Pelaksana Kegiatan
secara swakelola dari dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa APBD
Provinsi Jawa Tengah Tahun 2023 ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Desa .(1).................., .................... 2023

Kasi/Kaur Pelaksana........

.........................

Mengetahui :
BPD : .............. Kepala Desa...........
Cap. Kec. .......... Kab. ............
Cap.

......................... .........................

KETERANGAN :
(1) Diisi tanggal setelah kegiatan OP. KPMD selesai dilaksanakan
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
KECAMATAN....................
DESA .............................
Sekretariat : ...................... Telp ............. Kode Pos ............

BERITA ACARA PENYERAHAN DANA BANTUAN KEUANGAN

DARI KEPALA DESA KEPADA KOORDINATOR KPMD
Nomor : 411.2 / ...... / .........

Pada hari ini ....... tanggal (1)......... bulan ....... tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga,
bertempat di Balai Desa ................ kami yang bertanda tangan dibawah ini telah
mengadakan serah terima dana Bantuan Keuangan dari Pemerintah Provinsi Jawa Tengah
Kepada Pemerintah Desa Tahun 2023 untuk kegiatan bantuan Operasional Kader
Pemberdayaan Masyarakat Desa (KPMD ) di Desa.................. Kecamatan.................
Kabupaten ……………...
1. Nama : .............................
Jabatan : Kepala Desa ...............
Alamat : .............................
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : ..............................
Jabatan : Koordinator KPMD
Alamat : .............................
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Selanjutnya kami mengadakan perjanjian/kesepakatan sebagai berikut :

a) PIHAK PERTAMA menyerahkan uang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menerima uang dari PIHAK PERTAMA sebesar Rp.5.000.000,- ( Lima juta rupiah) yang
berasal dari dana Bantuan Keuangan Pemerintah Provinsi Jawa Tengah Kepada
Pemerintah Desa Tahun 2023;
b) PIHAK KEDUA mempertanggungjawabkan pemasukan dan pengeluaran dana bantuan
Operasional dengan menggunakan buku kas bantu dengan penggunaan dana sesuai
dengan Rencana Penggunaan Dana (RPD) yang telah diverifikasi.
c) PIHAK KEDUA memfasilitasi dan mendampingi Kepala Desa dalam kegiatan
pembangunan desa dan melaporkan hasil kegiatannya kepada PIHAK PERTAMA.
d) Bahwa serah terima tersebut dilaksanakan oleh masing-masing PIHAK untuk tujuan
penggunaan dan pemanfaatan semaksimal mungkin sesuai dengan harapan pemerintah.

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditanda tangani bersama sesuai keadaan
sebenarnya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Koordinator KPMD KEPALA DESA................

Ttd Ttd & Cap.

Materai
....................................... ....................................

Keterangan :
(1) Tanggal diisi sama dengan tanggal pemindah bukuan ke Bank Wonosobo
(2) Setalah dana OP KPMD ada di rekening Bank Jateng, agar segera dipindahbukukan ke Bank
Wonosobo
 Contoh Kwitansi :
hanya dibuat 1 (satu) dan sudah tidak ada uitansi lagi

No. .....................
Kwitansi

Telah diterima dari : Kepala Desa .................

Uang sebanyak : Lima juta rupiah
Guna membayar : Bantuan Operasional Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa
(KPMD) dari Pemerintah Provinsi Jawa Tengah Kepada
Pemerintah Desa Tahun 2023:
1. Belanja Alat Tulis Kantor
2. Uang saku dan pengganti uang Transport untuk perjalanan
KPMD dalam rangka Rapat ( Musyawarah
Dusun/Musyawarah Desa / Rapat/Konsultasi ke Kecamatan

............, (1).......................2023
Terbilang Rp.5.000.000,-

Yang Menyerahkan : Penerima

Kepala Desa.................... Koordinator KPMD

Cap & ttd TTD

( ........................) ( ........................)

KETERANGAN :
(1) Diisi tanggalnya sama dengan tanggal Berita Acara Penyerahkan Dana Bantuan
Keuangan dari Kepala Desa ke Koordinator KPMD
Ini sekedar contoh (desa menyesuaikan sesuai dengan Rencanan Penggunaan Dana yang
diajukan pada waktu pengajuan pencairan Operasional KPMD:

PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

KECAMATAN....................
DESA .............................
Sekretariat : ...................... Telp ............. Kode Pos ............

LAPORAN REALISASI PENGGUNAAN DANA

BANTUAN KEUANGAN DARI PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
KEPADA PEMERINTAH DESA UNTUK KEGIATAN BANTUAN OPERASIONAL KPMD
TAHUN 2023

JUMLAH
NO TANGGAL URAIAN KEGIATAN Volume satuan
DANA(Rp)
1. 1 April 2023 Belanja ATK rincian Sbb :
- Kertas HVS ( 3 Rim ) 3 Rim 50.000 150.000
- Bolpint 10 bh 5.000 50.000
- Buku tulis 10 bh 2.500 25.000
- Pensil 10 bh 2.500 25.000
- Dll ( Sesuai RPD )
2. ... Mei 2023 Bantuan uang saku dalam mengikuti 5 50.000 250.000
Rapat/musyawarah ditingkat Dusun
3. ... ……2023 Bantuan uang saku dan pengganti uang 5 75.000 375.000
transport KPMD dalam mengikuti Rapat
tingkat kecamatan
4. ... ……2023 Bantuan uang saku dan pengganti uang 5 75.000 375.000
transport KPMD dalam mengikuti
Rapat/musyawarah dan konsultasi
ditingkat Kecamatan
5. ... ……2023 Bantuan uang saku dan pengganti uang 5 75.000 . 375.000
transport KPMD dalam mengikuti
Rapat/musywarah dan konsultasi
ditingkat Kabupaten

dst DAN SETERUSNYA (DST) SAMPAI dst dst dst

KEGIATAN SELESAI (DANA
DIGUNAKAN)

JUMLAH 5.000.000

Desa ..................., .................... 2023

Mengetahui :
Kepala Desa....................... KOORDINATOR KPMD

Ttd.
Ttd/Cap
....................................... ....................................
Lampiran bukti-bukti pengeluaran yang lengkap dan sah sesuai peraturan perundang-
undangan, seperti kwitansi dan nota pembelian :

Contoh Kwitansi :

No. .....................
Kwitansi

Telah diterima dari : Pemerintah Desa……………….Kec. ………………..

Uang sebanyak : Sembilan ratus lima puluh ribu rupiah
Guna membayar : .Biaya operasional KPMD ……………………(nama
.anggota KPMD)

(desa)............, .(1)..................... 2023

Terbilang Rp. 950.000,-
Penerima

………………….
(angota KPMD)

KETERANGAN :
(1) Diisi tanggal setelah tanggal Berita Acara Serah Terima Kepala Desa ke Koordinator
KPMD
(2) (KUITANSI INI SEBANYAK 5 LEMBAR SESUAI DENGAN JUMLAH ANGGOTA
KPMD)
 LAMPIRAN - LAMPIRAN :

a. Foto Copy Kuitansi/Nota Pembayaran Barang

b. Beberapa Foto Pelaksanaan Kegiatan KPMD Berwarna
c. Resume Kegiatan Kader selama 1 tahun (Ringkas saja)
d. Untuk tulisan warna merah jangan dicetak
e. Contoh realisasi penggunaan dana, resum, foto serah terima, foto2 kegiatan
terlampir dalam berkas ini

* Nota dan Kuitansi Asli disimpan oleh TP/Desa selaku Obyek Periksa

CATATAN

1. TIDAK PERLU MELAMPIRKAN BUKTI MENGIKUTI KEGIATAN (CONTOH

UNDANGAN, ABSENSI, NOTULEN, )

2. LAPORAN DIKIRIM KE PROV DALAM BENTUK SCAN PDF

YANG ASLI DISIMPAN DI DESA

3. DESA MENGIRIM LPJ DALAM BENTUK SCAN PDF KE KECAMATAN

4. KECAMATAN MENELITI DAN MEREKAP LPJ (SCAN PDF) DAN DIKIRIM KE DINSOS PMD