LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN

( LPJ )

BANTUAN KEUANGAN
KEPADA PEMERINTAH DESA .......
UNTUK PEMBANGUNAN SARANA PRASARANAN
PERDESAAN YANG BERSUMBER DARI DANA APBD
PROVINSI JAWA TENGAH TA. 2023

PEMERINTAH DESA .......

KEC. ..........., KABUPATEN ............
 PEMERINTAH KABUPATEN ..................
Logo KECAMATAN .....................
Kab
DESA ...................

Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........

Desa .............., Desember akhir................ 2023

Nomor : diisi KEPADA

Sifat : Yth. GUBERNUR JAWA TENGAH
Lampiran : 1 (satu) bendel u.p. Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat
Perihal : LPJ Bantuan Desa, Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Keuangan Tahun 2022 DI –
SEMARANG

Bersama ini dengan hormat kami sampaikan Laporan

Pertanggungjawaban (LPJ) pelaksanaan kegiatan Bantuan Keuangan Kepada
Pemerintah Desa Tahun 2023 untuk sarana prasarana perdesaan berupa
pembangunan ............. , yang dikerjakan oleh Pelaksana Kegiatan secara
swakelola sebagaimana laporan terlampir.

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas bantuannya disampaikan

terima kasih.

Mengetahui :
Camat : .............. Kepala Desa...........
Cap. Kec. .......... Kab. ............
Cap.

......................... .........................

Kepala
..........................

TEMBUSAN : disampaikan Kepada Yth :

1. Bupati Purworejo
2. Kepala BPKAD Prov. Jateng;
3. Kepala Biro ADBANGDA SETDA Prov. Jateng
4. Kepala DPPPAPMD Kabupaten Purworejo.
5. Camat............
6. Pertinggal
 PEMERINTAH KABUPATEN ..................
Logo KECAMATAN .....................
Kab
DESA ...................

Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........

CONTOH

BERITA ACARA PENCAIRAN BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA

Pada hari ini,………… tanggal………., bulan…….., tahun........., saya selaku Kepala

Desa...... Kecamatan……….., Kab/Kota……….., telah menerima bantuan dari Pemerintah
Provinsi Jawa Tengah uang sejumlah Rp. ……….…,- (terbilang………..) melalui rekening kas
desa ....... : Nomor………………………………., di Bank……………………………………………
dan telah mencairkan dana tersebut.

Selanjutnya dana tersebut akan kami catat dalam buku kas desa dan akan kami
gunakan sesuai peruntukkan melalui Tim Pelaksana Kegiatan Pembangunan Sarana Prasarana
Perdesaaan Desa berupa …......... untuk dibelanjakan sesuai dengan proposal yang telah
disetujui oleh Dinas Pemberdayaan Masyarakat, Desa, Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Provinsi Jawa Tengah

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan seperlunya.

……………, ……….………, 2023

Kepala Desa

Ttd. Nama dan cap

Keterangan :
Dilampirkan foto copy buku Rekening Kas Desa (bukti pengambilan dana)
 PELAKSANA KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAHAN
DESA UNTUK SARANA PRASARANA PERDESAAN YANG BERSUMBER
DARI APBD PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN 2022
DESA ...................KECAMATAN ..................... KABUPATEN .........................
Alamat Sekretariat : Desa ........... Kec ................ Kabupaten .............Telp..

SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB PELAKSANA KEGIATAN
ATAS PENGGUNAAN DANA BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH
DESA UNTUK SARANA PRASARANA PERDESAAN TA. 2023

Pada hari ini ....... tanggal ......... bulan ....... tahun ......., saya atas nama Pelaksana
Kegiatan Pembangunan Sarana Prasaran Perdesaan di Desa ......... Kecamatan ...........
Kabupaten ........., telah menerima Dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa dari
dana APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2023 sejumlah Rp. ...................... (....................) dan
telah digunakan sesuai dengan Rencana Penggunaan Dana yang disetujui dengan rincian
sebagai berikut :
1. Kegiatan pembangunan sarana prasarana pedesaan berupa pembangunan ....... dengan
ukuran...... di Dusun/RW/RT ........ dana yang digunakan sebesar Rp. ......... ;
2. Biaya operasional kegiatan sebesar Rp. ……….. .... ( terbilang)

Saya bertanggungjawab sepenuhnya atas penggunaan dana bantuan keuangan dari

APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2023 yang telah diberikan kepada Pelaksana Kegigatan
dan telah dilaksanakan dengan prinsip transparansi, tertib administrasi, tepat sasaran, tepat
waktu dan tepat mutu.
Bukti-bukti transaksi atas penggunaan dana tersebut , disimpan sesuai ketentuan yang
berlaku, untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawasan
fungsional.

Demikian Surat Pernyataan Tanggungjawab ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Mengetahui :
Kepala Desa........... Pelaksana Kegiatan
Kec. .......... Kab. ............
Cap. Materai .

..................................... ....................................
 PELAKSANA KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAHAN
DESA UNTUK SARANA PRASARANA PERDESAAN YANG BERSUMBER
DARI APBD PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN 2022
DESA ...................KECAMATAN ..................... KABUPATEN .........................
Alamat Sekretariat : Desa ........... Kec ................ Kabupaten ............Telp..

LAPORAN REALISASI PENGGUNAAN DANA

BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA TAHUN 2023
UNTUK SARANA PRASARANA PERDESAAN TAHUN 2023

Harga
No Tanggal Uraian Volume Jumlah Ket.
Satuan
I Kegiatan : ............................

1.
2.
3.
dst

Sub total I Rp. ..............

II Biaya
Operasional/Administrasi
(Maksimal 5 %)
1.
2.
3.
dst

Sub total II Rp. …………

Jumlah Total (I + II) Rp. ................

Desa ..................., .................... 2023

Kepala Desa ...... Pelaksana Kegiatan

Cap. .

.........................
.........................
Lampiran bukti-bukti pengeluaran yang lengkap dan sah sesuai peraturan perundang-
undangan, seperti kwitansi dan nota pembelian :

Contoh Kwitansi :

No. .....................
Kwitansi

Telah diterima dari : ....................................................................................

Uang sebanyak : ....................................................................................
Guna membayar : ....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................

............, ............................
Terbilang Rp. ...................
Penerima :
Cap.

( ........................)

Contoh Nota Pembelian :

NOTA PEMBELIAN

....................., ..................
Toko : ................................
Sedia : .............................. Kepada Yth :
Alamat : ............................ ...........................................
Telp. : ............................... ...........................................

No Nama Barang Banyaknya Harga Satuan Jumlah

Tanda Terima :

Cap.
 PELAKSANA KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH
DESA UNTUK SARANA PRASARANA PERDESAAN YANG BERSUMBER DARI
APBD PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN 2022
DESA ...................KECAMATAN ..................... KABUPATEN .........................

Alamat Sekretariat : Desa ........... Kec ................ Kabupaten ..............Telp.

LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN PEMBANGUNAN SARANA

PRASARANA PERDESAAN YANG BERSUMBER DARI
APBD PROVINSI JAWA TENGAH TA. 2023

A. Pendahuluan
……………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………..

B. Susunan Pelaksana Kegiatan

Penanggung jawab : ………………. Kepala Desa)
Pelaksana Kegiatan : ....................... Kaur / Kasi
Sekretaris : ....................... (Sekretaris Desa )
Bendahara : ....................... (Bendahara Desa)

C. JENIS DAN LOKASI KEGIATAN

Diisi dengan jenis dan ukuran kegiatan yang disetujui serta lokasinya ;

D. WAKTU PELAKSANAAN ; ( kapan mulai dicairkan, dilaksanakan s/d selesai )

F. JUMLAH DANA
Diisi dengan total biaya yang riil dikeluarkan : berasal dari bantuan keuangan dan
swadaya riil masyarakat

G. HASIL YANG DICAPAI : diisi target dan realisasi riil dilapangan, lokasi, ukuran/vol
lengkap : P x L dll. ( ini untuk mengetahui terjadinya perubahan kegiatan maupun lokasi)

H. SWADAYA MASYARAKAT : jumlah dan berupa apa saja.

I. PERMASALAHAN : diisi dengan permasalahan/kendala yang dihadapi dalam

melaksanakan kegiatan contoh : kendala musim, harga, swadaya dll

J. UPAYA PEMECAHAN MASALAH

Berisi upaya yang telah dilakukan oleh Pelaksana Kegiatan dan Desa untuk
menyelesaikan masalah/kendala yang dihadapi.

K. MANFAAT YANG DIPEROLEH

Diisi dengan manfaat yang dirasakan warga dengan terbangunnya sarana/prasarana ini ;

L. Penutup
Demikian laporan pertanggungjawaban kegiatan pembangunan sarana
prasarana perdesaan....... dalam mendukung peningkatan kesejahteraan masyarakat
yang dikerjakan oleh Pelaksana Kegiatan secara swakelola dari dana Bantuan Keuangan
Kepada Pemerintah Desa Tahun 2022 ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
 Desa ..................., .................... 2023

Pelaksana Kegiatan

.........................

Mengetahui :
Kepala Desa...........
Kec. .......... Kab. ............
Cap.
.........................

M. LAMPIRAN LAMPIRAN :
a. Foto Copy Nota Pembelian/Pengiriman Barang
b. Foto Copy Kuitansi Pembayaran Barang
c. Foto Pelaksanaan Kegiatan : 0 % Lokasi sesuai Proposal Usulan
Foto asli/berwarna : 50 % Kerja bakti/gotong royong
: 100 % Lokasi sesuai Proposal Usulan
Foto yang ditampilkan sebaiknya lebih dari satu lokasi (awal, tengah, akhir sehingga
lebih meyakinkan )

* Nota dan Kuitansi Asli disimpan oleh TPK/Desa selaku Obyek Periksa

Lampiran foto-foto kegiatan asli/berwarna :

1. Foto Kegiatan (rapat, penyerahan dana bantuan, pelaksanaan kegiatan, dll)

2. Foto Kegiatan 0 %, 50%, kerja bakti/gotong royong dan 100 % dari sudut pandang yang
sama .