LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN
( LPJ )
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN
( LPJ )
Nomor : KEPADA
Sifat : Yth. BAPAK GUBERNUR JAWA TENGAH
Lampiran : 1 (satu) bendel u.p. Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat
Perihal : LPJ Bantuan Desa, Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Keuangan Tahun 2019 DI –
SEMARANG
Mengetahui :
Camat : .............. Kepala Desa...........
Cap. Kec. .......... Kab. ............
Cap.
......................... .........................
Kepala
Bapermades Kab.....
..........................
CONTOH
Selanjutnya dana tersebut akan kami catat dalam buku kas desa dan akan kami
gunakan sesuai peruntukkan melalui Pelaksana Kegiatan Pembangunan Sarana Prasarana
Perdesaaan Desa....... yang telah kami bentuk, untuk dibelanjakan sesuai dengan rencana
penggunaan dana yang telah disetujui oleh Dinas Pemberdayaan Masyarakat, Desa,
Kependudukan dan Pencatatan Sipil Provinsi Jawa Tengah
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
seperlunya.
Kepala Desa
Keterangan :
Dilampirkan foto copy buku Rekening Kas Desa (bukti penerimaan dana transfer)
PEMERINTAH KABUPATEN ..................
Logo
Kab
KECAMATAN .....................
DESA ...................
Pada hari ini ....... tanggal ......... bulan ....... tahun ......., sampai dengan terakhir
tanggal ......... bulan ....... tahun ......., saya atas nama Pelaksana Kegiatan Pembangunan
Sarana Prasaran Perdesaan di Desa ......... Kecamatan ........... Kabupaten ........., telah
menerima Dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa dari dana APBD Provinsi
Jawa Tengah Tahun 2019 sejumlah Rp. ...................... (....................) dan telah digunakan
sesuai dengan Rencana Penggunaan Dana yang disetujui dengan rincian sebagai
berikut :
1. Kegiatan pembangunan sarana prasarana pedesaan berupa
pembangunan ....... dengan ukuran...... di Dusun/RW/RT ........ dana yang digunakan
sebesar Rp. ......... ;
2. Biaya operasional kegiatan sebesar Rp. ……….. .... ( terbilang)
Demikian Surat Pernyataan Tanggungjawab ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan seperlunya.
Mengetahui :
Kepala Desa........... Kasi/Kaur ...................
Kec. .......... Kab. ............
Cap. Materai dan Cap.
..................................... ....................................
PEMERINTAH KABUPATEN ..................
Logo
Kab
KECAMATAN .....................
DESA ...................
Harga
No Tanggal Uraian Volume Jumlah Ket.
Satuan
I Panitia Pelaksana
Kegiatan : ............................
1.
2.
3.
dst
.........................
.........................
Lampiran bukti-bukti pengeluaran yang lengkap dan sah sesuai peraturan perundang-
undangan, seperti kwitansi dan nota pembelian :
Contoh Kwitansi :
No. .....................
Kwitansi
............, ............................
Terbilang Rp. ...................
Penerima :
Cap.
( ........................)
NOTA PEMBELIAN
....................., ..................
Toko : ................................
Sedia : .............................. Kepada Yth :
Alamat : ............................ ...........................................
Telp. : ............................... ...........................................
Tanda Terima :
Cap.
PEMERINTAH KABUPATEN ..................
Logo
Kab
KECAMATAN .....................
DESA ...................
A. Pendahuluan
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
.......................................................
F. JUMLAH DANA
Diisi dengan total biaya yang riil dikeluarkan : berasal dari bantuan keuangan dan
swadaya riil masyarakat
G. HASIL YANG DICAPAI : diisi target dan realisasi riil dilapangan, lokasi, ukuran/vol
lengkap : P x L dll. ( ini untuk mengetahui terjadinya perubahan kegiatan maupun
lokasi)
L. Penutup
Kasi/Kaur Pelaksana........
Cap.
.........................
Mengetahui :
BPD : .............. Kepala Desa...........
Cap. Kec. .......... Kab. ............
Cap.
......................... .........................
M. LAMPIRAN LAMPIRAN :
a. Foto Copy Nota Pembelian/Pengiriman Barang
b. Foto Copy Kuitansi Pembayaran Barang
c. Foto Pelaksanaan Kegiatan : 0 % Lokasi sesuai Proposal Usulan
Foto asli/berwarna : 50 % Kerja bakti/gotong royong
: 100 % Lokasi sesuai Proposal Usulan
Foto yang ditampilkan sebaiknya lebih dari satu lokasi (awal, tengah, akhir
sehingga lebih meyakinkan )
* Nota dan Kuitansi Asli disimpan oleh TPK/Desa selaku Obyek Periksa