SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

PROGRAM PELATIHAN PERCEPATAN PENURUNAN STUNTING KEGIATAN ORIENTASI

BAGI KADER TAHUN 2021 BIDANG LATBANG PERWAKILAN BKKBN
PROVINSI JAWA TIMUR

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Mariyati.S.Sos.
NIP/NIK KTP : 19651020 199003 2 009
Jabatan/Fungsi : Koordinator PKB Kec.Semen
Kabupaten : Kediri
Alamat Kantor : Kantor Kec. Semen

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Telah menerima Dana Orientasi Bagi Kader Sejumlah Rp 9.810.000 ( Sembilan juta
delapan ratus sepuluh ribu rupiah).
2. Bertanggungjawab Mutlak dalam Pelaksanaan Kegiatan Orientasi Bagi Kader Tahun 2021;
3. Apabila dikemudian hari ada tuntutan dari Pihak Lain terhadap Kegiatan Orientasi Bagi
Kader yang saya laksanakan di Tahun 2021, dan/atau ditemukan adanya indikasi
penyimpangan dengan pelaksanaan kegiatan tersebut dan/atau diperoleh indikasi
ketidakjujuran/itikad kurang baik, saya bersedia mengikuti proses hukum yang berlaku dan
mengembalikan seluruh dana tersebut ke Kas Negara dan tidak menuntut apapun dari
Pihak Perwakilan BKKBN Provinsi Jawa Timur
4. Bertanggungjawab penuh atas data/dokumen pertanggungjawaban pelaksanaan Kegiatan
Orientasi Bagi Kader Tahun 2021
Kab.Kediri, November 2021.

Penerima Dana Kegiatan Orientasi Bagi

Kader Tahun 2021
Penaggungjawab Kegiatan Orientasi Bagi
Kader
Koordinato PKB Kec. Semen

Mariyati.S.Sos
NIP.19651020 199003 2 009
 FORMULIR ISIAN
PROGRAM PELATIHAN PERCEPATAN PENURUNAN STUNTING KEGIATAN ORIENTASI
BAGI KADER TAHUN 2021 BIDANG LATBANG PERWAKILAN BKKBN
PROVINSI JAWA TIMUR

I. Data penerima Kegiatan Orientasi Bagi Kader Tahun 2021

a. Nama : .SRI JUTAWATI.S.Sos
b. NIP & NIK KTP : 19640415 198703 2 009
c. (lampirkan copy/hasil scan kartu pegawai dan KTP)
d. Jabatan/Fungsi : Staf KS.
e. Kota/Kabupaten : KEDIRI.
f. Alamat Kantor : .Jl. PB.SUDIRMAN NO. 141 KEDIRI
g. Alamat Rumah : ..PERUM.TUGUREJO INDAH BLOK BB.05 RT.01
RW.07.DS.TUGUREJO KEC. NGASEM
h. Telp/Faks Kantor : .(0354) 686020.
i. HP/Telp. Rumah : 081335595026
j. Email : sri.jutawati.sj @gmail.com

II. Data Perbankan Pribadi

a. Nama Bank : BRI
b. Alamat Bank : JL.PATIMURAH.
c. Nomor Rekening : 6282-01-006515-53-8
d. Atas Nama : SRI JUTAWATI
(lampirkan copy/hasil scan rekening koran/halaman buku tabungan pribadi
yang tertera nomor rekening, nama bank)
e. Nomor NPWP : 47.737.470.6-622.000
(lampirkan copy/hasil scan NPWP pribadi)
Kab,Kediri. 11 November 2021

Penerima Dana Kegiatan

Orientasi Kader

ttd

SRI JUTAWATI.S.Sos

Catatan:
1. Mohon data diisi dengan lengkap. Kesalahan mengisi akan berakibat terlambat/tidak dapat
Diproses pencairan dananya. (Keterlambatan pencairan akibat kesalahan tersebut bukan
tanggungjawab Perwakilan BKKBN Provinsi Jawa Timur.
2. Formulir Isian Lengkap dan Lampiran Dokumen: (Surat Pernyataan Tanggungjawab Mutlak (SPTJM),
Kuitansi beserta co/hasil scan karpeg, KTP, rekening koran/halaman buku tabungan pribadi
yantertera nomor rekening, nama bank, serta copy/hasil scan NPWP pribadi) dikirimkan ke Alamat :
Bidang Latbang Perwakilan BKKBN Provinsi Jawa Timur Jl. Kalibokor Timur No. 1 Surabaya.
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK
PROGRAM PELATIHAN PERCEPATAN PENURUNAN STUNTING KEGIATAN ORIENTASI
BAGI KADER TAHUN 2021 BIDANG LATBANG PERWAKILAN BKKBN
PROVINSI JAWA TIMUR

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SAIMIN.S.Sos.
NIP/NIK KTP : 19690314 199003 1 007
Jabatan/Fungsi : Koordinator PKB Kec.Mojo
Kabupaten/Kota : Kediri
Alamat Kantor : Kantor Kec.Mojo

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Telah menerima Dana Orientasi Bagi Kader Sejumlah Rp 17.085.000 ( Tujuh belas ju
Juta delapan puluh lima ribu rupiah)
2. Bertanggungjawab Mutlak dalam Pelaksanaan Kegiatan Orientasi Bagi KaderTahun
2021
3. Apabila dikemudian hari ada tuntutan dari Pihak Lain terhadap Kegiatan Orientasi
Bagi Kader yang saya laksanakan di Tahun 2021, dan/atau ditemukan adanya indikasi
penyimpangan dengan pelaksanaan kegiatan tersebut dan/atau diperoleh indikasi
ketidakjujuran/itikad kurang baik, saya bersedia mengikuti proses hukum yang berlaku
dan mengembalikan seluruh dana tersebut ke Kas Negara dan tidak menuntut apapun
dari Pihak Perwakilan BKKBN Provinsi Jawa Timur
4. Bertanggungjawab penuh atas data/dokumen pertanggungjawaban pelaksanaan
kegiatan Orientasi Bagi Kader Tahun 2021
Kab. Kediri, November 2021.

Penerima Dana Kegiatan Orientasi Bagi

Kader Tahun 2021
Penaggungjawab Kegiatan Orientasi Bagi
Kader Kecamatan Mojo

SAIMIN )
NIP. 19690314 199003 1 007
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK
PROGRAM PELATIHAN PERCEPATAN PENURUNAN STUNTING KEGIATAN ORIENTASI
BAGI KADER TAHUN 2021 BIDANG LATBANG PERWAKILAN BKKBN
PROVINSI JAWA TIMUR

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dra.BINTI MASRUROTUN.

NIP/NIK KTP : 19681024 199312 2 001
Jabatan/Fungsi : Koordinator PKB Kec.Kras
Kabupaten/Kota : Kediri
Alamat Kantor : Kantor Kecamatan Kras

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Telah menerima Dana Orientasi Bagi Kader Sejumlah Rp 13.545.000 (Tiga belas juta lima
ratus empat puluh lima ribu rupiah).
2. Bertanggungjawab Mutlak dalam Pelaksanaan Kegiatan Orientasi Bagi Kader Tahun 2021;
3. Apabila dikemudian hari ada tuntutan dari Pihak Lain terhadap Kegiatan Orientasi Bagi
Kader yang saya laksanakan di Tahun 2021, dan/atau ditemukan adanya indikasi
penyimpangan dengan pelaksanaan kegiatan tersebut dan/atau diperoleh indikasi
ketidakjujuran/itikad kurang baik, saya bersedia mengikuti proses hukum yang berlaku dan
mengembalikan seluruh dana tersebut ke Kas Negara dan tidak menuntut apapun dari
Pihak Perwakilan BKKBN Provinsi Jawa Timur
4. Bertanggungjawab penuh atas data/dokumen pertanggungjawaban pelaksanaan Kegiatan
Orientasi Bagi Kader Tahun 2021
Kab. Kediri, November 2021.

Penerima Dana Kegiatan Orientasi Bagi

Kader Tahun 2021
Penaggungjawab Kegiatan Orientasi Bagi
Kader Kecamatan Kras

Dra.BINTI MASRUROTUN
NIP. 19681024 199312 2 001

)
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK
PROGRAM PELATIHAN PERCEPATAN PENURUNAN STUNTING KEGIATAN ORIENTASI
BAGI KADER TAHUN 2021 BIDANG LATBANG PERWAKILAN BKKBN
PROVINSI JAWA TIMUR

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP/NIK KTP :
Jabatan/Fungsi : Koordinator PKB Kec.Grogol
Kabupaten/Kota : Kediri
Alamat Kantor :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

5. Telah menerima Dana Orientasi Bagi Kader Sejumlah Rp
6. Bertanggungjawab Mutlak dalam Pelaksanaan Kegiatan Orientasi Bagi Kader Tahun 2021;
7. Apabila dikemudian hari ada tuntutan dari Pihak Lain terhadap Kegiatan Orientasi Bagi
Kader yang saya laksanakan di Tahun 2021, dan/atau ditemukan adanya indikasi
penyimpangan dengan pelaksanaan kegiatan tersebut dan/atau diperoleh indikasi
ketidakjujuran/itikad kurang baik, saya bersedia mengikuti proses hukum yang berlaku dan
mengembalikan seluruh dana tersebut ke Kas Negara dan tidak menuntut apapun dari
Pihak Perwakilan BKKBN Provinsi Jawa Timur
8. Bertanggungjawab penuh atas data/dokumen pertanggungjawaban pelaksanaan Kegiatan
Orientasi Bagi Kader Tahun 2021
[Kab/Kota],.………….November 2021.

Penerima Dana Kegiatan Orientasi Bagi

Kader Tahun 2021
Penaggungjawab Kegiatan Orientasi Bagi
Kader, …………..[Pejabat Eselon III/IV]……

Materai 10.000

Ttd

[Nama Lengkap] )
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK
PROGRAM PELATIHAN PERCEPATAN PENURUNAN STUNTING KEGIATAN ORIENTASI
BAGI KADER TAHUN 2021 BIDANG LATBANG PERWAKILAN BKKBN
PROVINSI JAWA TIMUR

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dra.Reni Andriastuti

NIP/NIK KTP :
Jabatan/Fungsi : Koordinator PKB Kec.Grogol
Kabupaten/Kota : Kediri
Alamat Kantor :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

9. Telah menerima Dana Orientasi Bagi Kader Sejumlah Rp
10. Bertanggungjawab Mutlak dalam Pelaksanaan Kegiatan Orientasi Bagi Kader Tahun 2021;
11. Apabila dikemudian hari ada tuntutan dari Pihak Lain terhadap Kegiatan Orientasi Bagi
Kader yang saya laksanakan di Tahun 2021, dan/atau ditemukan adanya indikasi
penyimpangan dengan pelaksanaan kegiatan tersebut dan/atau diperoleh indikasi
ketidakjujuran/itikad kurang baik, saya bersedia mengikuti proses hukum yang berlaku dan
mengembalikan seluruh dana tersebut ke Kas Negara dan tidak menuntut apapun dari
Pihak Perwakilan BKKBN Provinsi Jawa Timur
12. Bertanggungjawab penuh atas data/dokumen pertanggungjawaban pelaksanaan Kegiatan
Orientasi Bagi Kader Tahun 2021
[Kab/Kota],.………….November 2021.

Penerima Dana Kegiatan Orientasi Bagi

Kader Tahun 2021
Penaggungjawab Kegiatan Orientasi Bagi
Kader, …………..[Pejabat Eselon III/IV]……

Materai 10.000

Ttd

[Nama Lengkap] )
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK
PROGRAM PELATIHAN PERCEPATAN PENURUNAN STUNTING KEGIATAN ORIENTASI
BAGI KADER TAHUN 2021 BIDANG LATBANG PERWAKILAN BKKBN
PROVINSI JAWA TIMUR

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dra.Reni Andriastuti

NIP/NIK KTP :
Jabatan/Fungsi : Koordinator PKB Kec.Grogol
Kabupaten/Kota : Kediri
Alamat Kantor :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

13. Telah menerima Dana Orientasi Bagi Kader Sejumlah Rp
14. Bertanggungjawab Mutlak dalam Pelaksanaan Kegiatan Orientasi Bagi Kader Tahun 2021;
15. Apabila dikemudian hari ada tuntutan dari Pihak Lain terhadap Kegiatan Orientasi Bagi
Kader yang saya laksanakan di Tahun 2021, dan/atau ditemukan adanya indikasi
penyimpangan dengan pelaksanaan kegiatan tersebut dan/atau diperoleh indikasi
ketidakjujuran/itikad kurang baik, saya bersedia mengikuti proses hukum yang berlaku dan
mengembalikan seluruh dana tersebut ke Kas Negara dan tidak menuntut apapun dari
Pihak Perwakilan BKKBN Provinsi Jawa Timur
16. Bertanggungjawab penuh atas data/dokumen pertanggungjawaban pelaksanaan Kegiatan
Orientasi Bagi Kader Tahun 2021
[Kab/Kota],.………….November 2021.

Penerima Dana Kegiatan Orientasi Bagi

Kader Tahun 2021
Penaggungjawab Kegiatan Orientasi Bagi
Kader, …………..[Pejabat Eselon III/IV]……

Materai 10.000

Ttd

[Nama Lengkap] )
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK
PROGRAM PELATIHAN PERCEPATAN PENURUNAN STUNTING KEGIATAN ORIENTASI
BAGI KADER TAHUN 2021 BIDANG LATBANG PERWAKILAN BKKBN
PROVINSI JAWA TIMUR

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dra.Reni Andriastuti

NIP/NIK KTP :
Jabatan/Fungsi : Koordinator PKB Kec.Grogol
Kabupaten/Kota : Kediri
Alamat Kantor :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

17. Telah menerima Dana Orientasi Bagi Kader Sejumlah Rp
18. Bertanggungjawab Mutlak dalam Pelaksanaan Kegiatan Orientasi Bagi Kader Tahun 2021;
19. Apabila dikemudian hari ada tuntutan dari Pihak Lain terhadap Kegiatan Orientasi Bagi
Kader yang saya laksanakan di Tahun 2021, dan/atau ditemukan adanya indikasi
penyimpangan dengan pelaksanaan kegiatan tersebut dan/atau diperoleh indikasi
ketidakjujuran/itikad kurang baik, saya bersedia mengikuti proses hukum yang berlaku dan
mengembalikan seluruh dana tersebut ke Kas Negara dan tidak menuntut apapun dari
Pihak Perwakilan BKKBN Provinsi Jawa Timur
20. Bertanggungjawab penuh atas data/dokumen pertanggungjawaban pelaksanaan Kegiatan
Orientasi Bagi Kader Tahun 2021
[Kab/Kota],.………….November 2021.

Penerima Dana Kegiatan Orientasi Bagi

Kader Tahun 2021
Penaggungjawab Kegiatan Orientasi Bagi
Kader, …………..[Pejabat Eselon III/IV]……

Materai 10.000

Ttd

[Nama Lengkap] )
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK
PROGRAM PELATIHAN PERCEPATAN PENURUNAN STUNTING KEGIATAN ORIENTASI
BAGI KADER TAHUN 2021 BIDANG LATBANG PERWAKILAN BKKBN
PROVINSI JAWA TIMUR

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dra.Reni Andriastuti

NIP/NIK KTP :
Jabatan/Fungsi : Koordinator PKB Kec.Grogol
Kabupaten/Kota : Kediri
Alamat Kantor :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

21. Telah menerima Dana Orientasi Bagi Kader Sejumlah Rp
22. Bertanggungjawab Mutlak dalam Pelaksanaan Kegiatan Orientasi Bagi Kader Tahun 2021;
23. Apabila dikemudian hari ada tuntutan dari Pihak Lain terhadap Kegiatan Orientasi Bagi
Kader yang saya laksanakan di Tahun 2021, dan/atau ditemukan adanya indikasi
penyimpangan dengan pelaksanaan kegiatan tersebut dan/atau diperoleh indikasi
ketidakjujuran/itikad kurang baik, saya bersedia mengikuti proses hukum yang berlaku dan
mengembalikan seluruh dana tersebut ke Kas Negara dan tidak menuntut apapun dari
Pihak Perwakilan BKKBN Provinsi Jawa Timur
24. Bertanggungjawab penuh atas data/dokumen pertanggungjawaban pelaksanaan Kegiatan
Orientasi Bagi Kader Tahun 2021
[Kab/Kota],.………….November 2021.

Penerima Dana Kegiatan Orientasi Bagi

Kader Tahun 2021
Penaggungjawab Kegiatan Orientasi Bagi
Kader, …………..[Pejabat Eselon III/IV]……

Materai 10.000

Ttd

[Nama Lengkap] )
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK
PROGRAM PELATIHAN PERCEPATAN PENURUNAN STUNTING KEGIATAN ORIENTASI
BAGI KADER TAHUN 2021 BIDANG LATBANG PERWAKILAN BKKBN
PROVINSI JAWA TIMUR

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dra.Reni Andriastuti

NIP/NIK KTP :
Jabatan/Fungsi : Koordinator PKB Kec.Grogol
Kabupaten/Kota : Kediri
Alamat Kantor :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

25. Telah menerima Dana Orientasi Bagi Kader Sejumlah Rp
26. Bertanggungjawab Mutlak dalam Pelaksanaan Kegiatan Orientasi Bagi Kader Tahun 2021;
27. Apabila dikemudian hari ada tuntutan dari Pihak Lain terhadap Kegiatan Orientasi Bagi
Kader yang saya laksanakan di Tahun 2021, dan/atau ditemukan adanya indikasi
penyimpangan dengan pelaksanaan kegiatan tersebut dan/atau diperoleh indikasi
ketidakjujuran/itikad kurang baik, saya bersedia mengikuti proses hukum yang berlaku dan
mengembalikan seluruh dana tersebut ke Kas Negara dan tidak menuntut apapun dari
Pihak Perwakilan BKKBN Provinsi Jawa Timur
28. Bertanggungjawab penuh atas data/dokumen pertanggungjawaban pelaksanaan Kegiatan
Orientasi Bagi Kader Tahun 2021
[Kab/Kota],.………….November 2021.

Penerima Dana Kegiatan Orientasi Bagi

Kader Tahun 2021
Penaggungjawab Kegiatan Orientasi Bagi
Kader, …………..[Pejabat Eselon III/IV]……

Materai 10.000

Ttd

[Nama Lengkap] )
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK
PROGRAM PELATIHAN PERCEPATAN PENURUNAN STUNTING KEGIATAN ORIENTASI
BAGI KADER TAHUN 2021 BIDANG LATBANG PERWAKILAN BKKBN
PROVINSI JAWA TIMUR

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dra.Reni Andriastuti

NIP/NIK KTP :
Jabatan/Fungsi : Koordinator PKB Kec.Grogol
Kabupaten/Kota : Kediri
Alamat Kantor :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

29. Telah menerima Dana Orientasi Bagi Kader Sejumlah Rp
30. Bertanggungjawab Mutlak dalam Pelaksanaan Kegiatan Orientasi Bagi Kader Tahun 2021;
31. Apabila dikemudian hari ada tuntutan dari Pihak Lain terhadap Kegiatan Orientasi Bagi
Kader yang saya laksanakan di Tahun 2021, dan/atau ditemukan adanya indikasi
penyimpangan dengan pelaksanaan kegiatan tersebut dan/atau diperoleh indikasi
ketidakjujuran/itikad kurang baik, saya bersedia mengikuti proses hukum yang berlaku dan
mengembalikan seluruh dana tersebut ke Kas Negara dan tidak menuntut apapun dari
Pihak Perwakilan BKKBN Provinsi Jawa Timur
32. Bertanggungjawab penuh atas data/dokumen pertanggungjawaban pelaksanaan Kegiatan
Orientasi Bagi Kader Tahun 2021
[Kab/Kota],.………….November 2021.

Penerima Dana Kegiatan Orientasi Bagi

Kader Tahun 2021
Penaggungjawab Kegiatan Orientasi Bagi
Kader, …………..[Pejabat Eselon III/IV]……

Materai 10.000

Ttd

[Nama Lengkap] )
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK
PROGRAM PELATIHAN PERCEPATAN PENURUNAN STUNTING KEGIATAN ORIENTASI
BAGI KADER TAHUN 2021 BIDANG LATBANG PERWAKILAN BKKBN
PROVINSI JAWA TIMUR

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dra.Reni Andriastuti

NIP/NIK KTP :
Jabatan/Fungsi : Koordinator PKB Kec.Grogol
Kabupaten/Kota : Kediri
Alamat Kantor :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

33. Telah menerima Dana Orientasi Bagi Kader Sejumlah Rp
34. Bertanggungjawab Mutlak dalam Pelaksanaan Kegiatan Orientasi Bagi Kader Tahun 2021;
35. Apabila dikemudian hari ada tuntutan dari Pihak Lain terhadap Kegiatan Orientasi Bagi
Kader yang saya laksanakan di Tahun 2021, dan/atau ditemukan adanya indikasi
penyimpangan dengan pelaksanaan kegiatan tersebut dan/atau diperoleh indikasi
ketidakjujuran/itikad kurang baik, saya bersedia mengikuti proses hukum yang berlaku dan
mengembalikan seluruh dana tersebut ke Kas Negara dan tidak menuntut apapun dari
Pihak Perwakilan BKKBN Provinsi Jawa Timur
36. Bertanggungjawab penuh atas data/dokumen pertanggungjawaban pelaksanaan Kegiatan
Orientasi Bagi Kader Tahun 2021
[Kab/Kota],.………….November 2021.

Penerima Dana Kegiatan Orientasi Bagi

Kader Tahun 2021
Penaggungjawab Kegiatan Orientasi Bagi
Kader, …………..[Pejabat Eselon III/IV]……

Materai 10.000

Ttd

[Nama Lengkap] )
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK
PROGRAM PELATIHAN PERCEPATAN PENURUNAN STUNTING KEGIATAN ORIENTASI
BAGI KADER TAHUN 2021 BIDANG LATBANG PERWAKILAN BKKBN
PROVINSI JAWA TIMUR

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dra.Reni Andriastuti

NIP/NIK KTP :
Jabatan/Fungsi : Koordinator PKB Kec.Grogol
Kabupaten/Kota : Kediri
Alamat Kantor :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

37. Telah menerima Dana Orientasi Bagi Kader Sejumlah Rp
38. Bertanggungjawab Mutlak dalam Pelaksanaan Kegiatan Orientasi Bagi Kader Tahun 2021;
39. Apabila dikemudian hari ada tuntutan dari Pihak Lain terhadap Kegiatan Orientasi Bagi
Kader yang saya laksanakan di Tahun 2021, dan/atau ditemukan adanya indikasi
penyimpangan dengan pelaksanaan kegiatan tersebut dan/atau diperoleh indikasi
ketidakjujuran/itikad kurang baik, saya bersedia mengikuti proses hukum yang berlaku dan
mengembalikan seluruh dana tersebut ke Kas Negara dan tidak menuntut apapun dari
Pihak Perwakilan BKKBN Provinsi Jawa Timur
40. Bertanggungjawab penuh atas data/dokumen pertanggungjawaban pelaksanaan Kegiatan
Orientasi Bagi Kader Tahun 2021
[Kab/Kota],.………….November 2021.

Penerima Dana Kegiatan Orientasi Bagi

Kader Tahun 2021
Penaggungjawab Kegiatan Orientasi Bagi
Kader, …………..[Pejabat Eselon III/IV]……

Materai 10.000

Ttd

[Nama Lengkap] )
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK
PROGRAM PELATIHAN PERCEPATAN PENURUNAN STUNTING KEGIATAN ORIENTASI
BAGI KADER TAHUN 2021 BIDANG LATBANG PERWAKILAN BKKBN
PROVINSI JAWA TIMUR

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dra.Reni Andriastuti

NIP/NIK KTP :
Jabatan/Fungsi : Koordinator PKB Kec.Grogol
Kabupaten/Kota : Kediri
Alamat Kantor :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

41. Telah menerima Dana Orientasi Bagi Kader Sejumlah Rp
42. Bertanggungjawab Mutlak dalam Pelaksanaan Kegiatan Orientasi Bagi Kader Tahun 2021;
43. Apabila dikemudian hari ada tuntutan dari Pihak Lain terhadap Kegiatan Orientasi Bagi
Kader yang saya laksanakan di Tahun 2021, dan/atau ditemukan adanya indikasi
penyimpangan dengan pelaksanaan kegiatan tersebut dan/atau diperoleh indikasi
ketidakjujuran/itikad kurang baik, saya bersedia mengikuti proses hukum yang berlaku dan
mengembalikan seluruh dana tersebut ke Kas Negara dan tidak menuntut apapun dari
Pihak Perwakilan BKKBN Provinsi Jawa Timur
44. Bertanggungjawab penuh atas data/dokumen pertanggungjawaban pelaksanaan Kegiatan
Orientasi Bagi Kader Tahun 2021
[Kab/Kota],.………….November 2021.

Penerima Dana Kegiatan Orientasi Bagi

Kader Tahun 2021
Penaggungjawab Kegiatan Orientasi Bagi
Kader, …………..[Pejabat Eselon III/IV]……

Materai 10.000

Ttd

[Nama Lengkap] )
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK
PROGRAM PELATIHAN PERCEPATAN PENURUNAN STUNTING KEGIATAN ORIENTASI
BAGI KADER TAHUN 2021 BIDANG LATBANG PERWAKILAN BKKBN
PROVINSI JAWA TIMUR

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dra.Reni Andriastuti

NIP/NIK KTP :
Jabatan/Fungsi : Koordinator PKB Kec.Grogol
Kabupaten/Kota : Kediri
Alamat Kantor :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

45. Telah menerima Dana Orientasi Bagi Kader Sejumlah Rp
46. Bertanggungjawab Mutlak dalam Pelaksanaan Kegiatan Orientasi Bagi Kader Tahun 2021;
47. Apabila dikemudian hari ada tuntutan dari Pihak Lain terhadap Kegiatan Orientasi Bagi
Kader yang saya laksanakan di Tahun 2021, dan/atau ditemukan adanya indikasi
penyimpangan dengan pelaksanaan kegiatan tersebut dan/atau diperoleh indikasi
ketidakjujuran/itikad kurang baik, saya bersedia mengikuti proses hukum yang berlaku dan
mengembalikan seluruh dana tersebut ke Kas Negara dan tidak menuntut apapun dari
Pihak Perwakilan BKKBN Provinsi Jawa Timur
48. Bertanggungjawab penuh atas data/dokumen pertanggungjawaban pelaksanaan Kegiatan
Orientasi Bagi Kader Tahun 2021
[Kab/Kota],.………….November 2021.

Penerima Dana Kegiatan Orientasi Bagi

Kader Tahun 2021
Penaggungjawab Kegiatan Orientasi Bagi
Kader, …………..[Pejabat Eselon III/IV]……

Materai 10.000

Ttd

[Nama Lengkap] )
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK
PROGRAM PELATIHAN PERCEPATAN PENURUNAN STUNTING KEGIATAN ORIENTASI
BAGI KADER TAHUN 2021 BIDANG LATBANG PERWAKILAN BKKBN
PROVINSI JAWA TIMUR

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dra.Reni Andriastuti

NIP/NIK KTP :
Jabatan/Fungsi : Koordinator PKB Kec.Grogol
Kabupaten/Kota : Kediri
Alamat Kantor :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

49. Telah menerima Dana Orientasi Bagi Kader Sejumlah Rp
50. Bertanggungjawab Mutlak dalam Pelaksanaan Kegiatan Orientasi Bagi Kader Tahun 2021;
51. Apabila dikemudian hari ada tuntutan dari Pihak Lain terhadap Kegiatan Orientasi Bagi
Kader yang saya laksanakan di Tahun 2021, dan/atau ditemukan adanya indikasi
penyimpangan dengan pelaksanaan kegiatan tersebut dan/atau diperoleh indikasi
ketidakjujuran/itikad kurang baik, saya bersedia mengikuti proses hukum yang berlaku dan
mengembalikan seluruh dana tersebut ke Kas Negara dan tidak menuntut apapun dari
Pihak Perwakilan BKKBN Provinsi Jawa Timur
52. Bertanggungjawab penuh atas data/dokumen pertanggungjawaban pelaksanaan Kegiatan
Orientasi Bagi Kader Tahun 2021
[Kab/Kota],.………….November 2021.

Penerima Dana Kegiatan Orientasi Bagi

Kader Tahun 2021
Penaggungjawab Kegiatan Orientasi Bagi
Kader, …………..[Pejabat Eselon III/IV]……

Materai 10.000

Ttd

[Nama Lengkap] )
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK
PROGRAM PELATIHAN PERCEPATAN PENURUNAN STUNTING KEGIATAN ORIENTASI
BAGI KADER TAHUN 2021 BIDANG LATBANG PERWAKILAN BKKBN
PROVINSI JAWA TIMUR

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dra.Reni Andriastuti

NIP/NIK KTP :
Jabatan/Fungsi : Koordinator PKB Kec.Grogol
Kabupaten/Kota : Kediri
Alamat Kantor :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

53. Telah menerima Dana Orientasi Bagi Kader Sejumlah Rp
54. Bertanggungjawab Mutlak dalam Pelaksanaan Kegiatan Orientasi Bagi Kader Tahun 2021;
55. Apabila dikemudian hari ada tuntutan dari Pihak Lain terhadap Kegiatan Orientasi Bagi
Kader yang saya laksanakan di Tahun 2021, dan/atau ditemukan adanya indikasi
penyimpangan dengan pelaksanaan kegiatan tersebut dan/atau diperoleh indikasi
ketidakjujuran/itikad kurang baik, saya bersedia mengikuti proses hukum yang berlaku dan
mengembalikan seluruh dana tersebut ke Kas Negara dan tidak menuntut apapun dari
Pihak Perwakilan BKKBN Provinsi Jawa Timur
56. Bertanggungjawab penuh atas data/dokumen pertanggungjawaban pelaksanaan Kegiatan
Orientasi Bagi Kader Tahun 2021
[Kab/Kota],.………….November 2021.

Penerima Dana Kegiatan Orientasi Bagi

Kader Tahun 2021
Penaggungjawab Kegiatan Orientasi Bagi
Kader, …………..[Pejabat Eselon III/IV]……

Materai 10.000

Ttd

[Nama Lengkap] )
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK
PROGRAM PELATIHAN PERCEPATAN PENURUNAN STUNTING KEGIATAN ORIENTASI
BAGI KADER TAHUN 2021 BIDANG LATBANG PERWAKILAN BKKBN
PROVINSI JAWA TIMUR

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dra.Reni Andriastuti

NIP/NIK KTP :
Jabatan/Fungsi : Koordinator PKB Kec.Grogol
Kabupaten/Kota : Kediri
Alamat Kantor :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

57. Telah menerima Dana Orientasi Bagi Kader Sejumlah Rp
58. Bertanggungjawab Mutlak dalam Pelaksanaan Kegiatan Orientasi Bagi Kader Tahun 2021;
59. Apabila dikemudian hari ada tuntutan dari Pihak Lain terhadap Kegiatan Orientasi Bagi
Kader yang saya laksanakan di Tahun 2021, dan/atau ditemukan adanya indikasi
penyimpangan dengan pelaksanaan kegiatan tersebut dan/atau diperoleh indikasi
ketidakjujuran/itikad kurang baik, saya bersedia mengikuti proses hukum yang berlaku dan
mengembalikan seluruh dana tersebut ke Kas Negara dan tidak menuntut apapun dari
Pihak Perwakilan BKKBN Provinsi Jawa Timur
60. Bertanggungjawab penuh atas data/dokumen pertanggungjawaban pelaksanaan Kegiatan
Orientasi Bagi Kader Tahun 2021
[Kab/Kota],.………….November 2021.

Penerima Dana Kegiatan Orientasi Bagi

Kader Tahun 2021
Penaggungjawab Kegiatan Orientasi Bagi
Kader, …………..[Pejabat Eselon III/IV]……

Materai 10.000

Ttd

[Nama Lengkap] )
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK
PROGRAM PELATIHAN PERCEPATAN PENURUNAN STUNTING KEGIATAN ORIENTASI
BAGI KADER TAHUN 2021 BIDANG LATBANG PERWAKILAN BKKBN
PROVINSI JAWA TIMUR

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dra.Reni Andriastuti

NIP/NIK KTP :
Jabatan/Fungsi : Koordinator PKB Kec.Grogol
Kabupaten/Kota : Kediri
Alamat Kantor :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

61. Telah menerima Dana Orientasi Bagi Kader Sejumlah Rp
62. Bertanggungjawab Mutlak dalam Pelaksanaan Kegiatan Orientasi Bagi Kader Tahun 2021;
63. Apabila dikemudian hari ada tuntutan dari Pihak Lain terhadap Kegiatan Orientasi Bagi
Kader yang saya laksanakan di Tahun 2021, dan/atau ditemukan adanya indikasi
penyimpangan dengan pelaksanaan kegiatan tersebut dan/atau diperoleh indikasi
ketidakjujuran/itikad kurang baik, saya bersedia mengikuti proses hukum yang berlaku dan
mengembalikan seluruh dana tersebut ke Kas Negara dan tidak menuntut apapun dari
Pihak Perwakilan BKKBN Provinsi Jawa Timur
64. Bertanggungjawab penuh atas data/dokumen pertanggungjawaban pelaksanaan Kegiatan
Orientasi Bagi Kader Tahun 2021
[Kab/Kota],.………….November 2021.

Penerima Dana Kegiatan Orientasi Bagi

Kader Tahun 2021
Penaggungjawab Kegiatan Orientasi Bagi
Kader, …………..[Pejabat Eselon III/IV]……

Materai 10.000

Ttd

[Nama Lengkap] )
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK
PROGRAM PELATIHAN PERCEPATAN PENURUNAN STUNTING KEGIATAN ORIENTASI
BAGI KADER TAHUN 2021 BIDANG LATBANG PERWAKILAN BKKBN
PROVINSI JAWA TIMUR

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dra.Reni Andriastuti

NIP/NIK KTP :
Jabatan/Fungsi : Koordinator PKB Kec.Grogol
Kabupaten/Kota : Kediri
Alamat Kantor :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

65. Telah menerima Dana Orientasi Bagi Kader Sejumlah Rp
66. Bertanggungjawab Mutlak dalam Pelaksanaan Kegiatan Orientasi Bagi Kader Tahun 2021;
67. Apabila dikemudian hari ada tuntutan dari Pihak Lain terhadap Kegiatan Orientasi Bagi
Kader yang saya laksanakan di Tahun 2021, dan/atau ditemukan adanya indikasi
penyimpangan dengan pelaksanaan kegiatan tersebut dan/atau diperoleh indikasi
ketidakjujuran/itikad kurang baik, saya bersedia mengikuti proses hukum yang berlaku dan
mengembalikan seluruh dana tersebut ke Kas Negara dan tidak menuntut apapun dari
Pihak Perwakilan BKKBN Provinsi Jawa Timur
68. Bertanggungjawab penuh atas data/dokumen pertanggungjawaban pelaksanaan Kegiatan
Orientasi Bagi Kader Tahun 2021
[Kab/Kota],.………….November 2021.

Penerima Dana Kegiatan Orientasi Bagi

Kader Tahun 2021
Penaggungjawab Kegiatan Orientasi Bagi
Kader, …………..[Pejabat Eselon III/IV]……

Materai 10.000

Ttd

[Nama Lengkap] )
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK
PROGRAM PELATIHAN PERCEPATAN PENURUNAN STUNTING KEGIATAN ORIENTASI
BAGI KADER TAHUN 2021 BIDANG LATBANG PERWAKILAN BKKBN
PROVINSI JAWA TIMUR

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dra.Reni Andriastuti

NIP/NIK KTP :
Jabatan/Fungsi : Koordinator PKB Kec.Grogol
Kabupaten/Kota : Kediri
Alamat Kantor :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

69. Telah menerima Dana Orientasi Bagi Kader Sejumlah Rp
70. Bertanggungjawab Mutlak dalam Pelaksanaan Kegiatan Orientasi Bagi Kader Tahun 2021;
71. Apabila dikemudian hari ada tuntutan dari Pihak Lain terhadap Kegiatan Orientasi Bagi
Kader yang saya laksanakan di Tahun 2021, dan/atau ditemukan adanya indikasi
penyimpangan dengan pelaksanaan kegiatan tersebut dan/atau diperoleh indikasi
ketidakjujuran/itikad kurang baik, saya bersedia mengikuti proses hukum yang berlaku dan
mengembalikan seluruh dana tersebut ke Kas Negara dan tidak menuntut apapun dari
Pihak Perwakilan BKKBN Provinsi Jawa Timur
72. Bertanggungjawab penuh atas data/dokumen pertanggungjawaban pelaksanaan Kegiatan
Orientasi Bagi Kader Tahun 2021
[Kab/Kota],.………….November 2021.

Penerima Dana Kegiatan Orientasi Bagi

Kader Tahun 2021
Penaggungjawab Kegiatan Orientasi Bagi
Kader, …………..[Pejabat Eselon III/IV]……

Materai 10.000

Ttd

[Nama Lengkap] )
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK
PROGRAM PELATIHAN PERCEPATAN PENURUNAN STUNTING KEGIATAN ORIENTASI
BAGI KADER TAHUN 2021 BIDANG LATBANG PERWAKILAN BKKBN
PROVINSI JAWA TIMUR

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dra.Reni Andriastuti

NIP/NIK KTP :
Jabatan/Fungsi : Koordinator PKB Kec.Grogol
Kabupaten/Kota : Kediri
Alamat Kantor :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

73. Telah menerima Dana Orientasi Bagi Kader Sejumlah Rp
74. Bertanggungjawab Mutlak dalam Pelaksanaan Kegiatan Orientasi Bagi Kader Tahun 2021;
75. Apabila dikemudian hari ada tuntutan dari Pihak Lain terhadap Kegiatan Orientasi Bagi
Kader yang saya laksanakan di Tahun 2021, dan/atau ditemukan adanya indikasi
penyimpangan dengan pelaksanaan kegiatan tersebut dan/atau diperoleh indikasi
ketidakjujuran/itikad kurang baik, saya bersedia mengikuti proses hukum yang berlaku dan
mengembalikan seluruh dana tersebut ke Kas Negara dan tidak menuntut apapun dari
Pihak Perwakilan BKKBN Provinsi Jawa Timur
76. Bertanggungjawab penuh atas data/dokumen pertanggungjawaban pelaksanaan Kegiatan
Orientasi Bagi Kader Tahun 2021
[Kab/Kota],.………….November 2021.

Penerima Dana Kegiatan Orientasi Bagi

Kader Tahun 2021
Penaggungjawab Kegiatan Orientasi Bagi
Kader, …………..[Pejabat Eselon III/IV]……

Materai 10.000

Ttd

[Nama Lengkap] )
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK
PROGRAM PELATIHAN PERCEPATAN PENURUNAN STUNTING KEGIATAN ORIENTASI
BAGI KADER TAHUN 2021 BIDANG LATBANG PERWAKILAN BKKBN
PROVINSI JAWA TIMUR

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dra.Reni Andriastuti

NIP/NIK KTP :
Jabatan/Fungsi : Koordinator PKB Kec.Grogol
Kabupaten/Kota : Kediri
Alamat Kantor :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

77. Telah menerima Dana Orientasi Bagi Kader Sejumlah Rp
78. Bertanggungjawab Mutlak dalam Pelaksanaan Kegiatan Orientasi Bagi Kader Tahun 2021;
79. Apabila dikemudian hari ada tuntutan dari Pihak Lain terhadap Kegiatan Orientasi Bagi
Kader yang saya laksanakan di Tahun 2021, dan/atau ditemukan adanya indikasi
penyimpangan dengan pelaksanaan kegiatan tersebut dan/atau diperoleh indikasi
ketidakjujuran/itikad kurang baik, saya bersedia mengikuti proses hukum yang berlaku dan
mengembalikan seluruh dana tersebut ke Kas Negara dan tidak menuntut apapun dari
Pihak Perwakilan BKKBN Provinsi Jawa Timur
80. Bertanggungjawab penuh atas data/dokumen pertanggungjawaban pelaksanaan Kegiatan
Orientasi Bagi Kader Tahun 2021
[Kab/Kota],.………….November 2021.

Penerima Dana Kegiatan Orientasi Bagi

Kader Tahun 2021
Penaggungjawab Kegiatan Orientasi Bagi
Kader, …………..[Pejabat Eselon III/IV]……

Materai 10.000

Ttd

[Nama Lengkap] )
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK
PROGRAM PELATIHAN PERCEPATAN PENURUNAN STUNTING KEGIATAN ORIENTASI
BAGI KADER TAHUN 2021 BIDANG LATBANG PERWAKILAN BKKBN
PROVINSI JAWA TIMUR

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dra.Reni Andriastuti

NIP/NIK KTP :
Jabatan/Fungsi : Koordinator PKB Kec.Grogol
Kabupaten/Kota : Kediri
Alamat Kantor :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

81. Telah menerima Dana Orientasi Bagi Kader Sejumlah Rp
82. Bertanggungjawab Mutlak dalam Pelaksanaan Kegiatan Orientasi Bagi Kader Tahun 2021;
83. Apabila dikemudian hari ada tuntutan dari Pihak Lain terhadap Kegiatan Orientasi Bagi
Kader yang saya laksanakan di Tahun 2021, dan/atau ditemukan adanya indikasi
penyimpangan dengan pelaksanaan kegiatan tersebut dan/atau diperoleh indikasi
ketidakjujuran/itikad kurang baik, saya bersedia mengikuti proses hukum yang berlaku dan
mengembalikan seluruh dana tersebut ke Kas Negara dan tidak menuntut apapun dari
Pihak Perwakilan BKKBN Provinsi Jawa Timur
84. Bertanggungjawab penuh atas data/dokumen pertanggungjawaban pelaksanaan Kegiatan
Orientasi Bagi Kader Tahun 2021
[Kab/Kota],.………….November 2021.

Penerima Dana Kegiatan Orientasi Bagi

Kader Tahun 2021
Penaggungjawab Kegiatan Orientasi Bagi
Kader, …………..[Pejabat Eselon III/IV]……

Materai 10.000

Ttd

[Nama Lengkap] )
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK
PROGRAM PELATIHAN PERCEPATAN PENURUNAN STUNTING KEGIATAN ORIENTASI
BAGI KADER TAHUN 2021 BIDANG LATBANG PERWAKILAN BKKBN
PROVINSI JAWA TIMUR

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dra.Reni Andriastuti

NIP/NIK KTP :
Jabatan/Fungsi : Koordinator PKB Kec.Grogol
Kabupaten/Kota : Kediri
Alamat Kantor :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

85. Telah menerima Dana Orientasi Bagi Kader Sejumlah Rp
86. Bertanggungjawab Mutlak dalam Pelaksanaan Kegiatan Orientasi Bagi Kader Tahun 2021;
87. Apabila dikemudian hari ada tuntutan dari Pihak Lain terhadap Kegiatan Orientasi Bagi
Kader yang saya laksanakan di Tahun 2021, dan/atau ditemukan adanya indikasi
penyimpangan dengan pelaksanaan kegiatan tersebut dan/atau diperoleh indikasi
ketidakjujuran/itikad kurang baik, saya bersedia mengikuti proses hukum yang berlaku dan
mengembalikan seluruh dana tersebut ke Kas Negara dan tidak menuntut apapun dari
Pihak Perwakilan BKKBN Provinsi Jawa Timur
88. Bertanggungjawab penuh atas data/dokumen pertanggungjawaban pelaksanaan Kegiatan
Orientasi Bagi Kader Tahun 2021
[Kab/Kota],.………….November 2021.

Penerima Dana Kegiatan Orientasi Bagi

Kader Tahun 2021
Penaggungjawab Kegiatan Orientasi Bagi
Kader, …………..[Pejabat Eselon III/IV]……

Materai 10.000

Ttd

[Nama Lengkap] )
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK
PROGRAM PELATIHAN PERCEPATAN PENURUNAN STUNTING KEGIATAN ORIENTASI
BAGI KADER TAHUN 2021 BIDANG LATBANG PERWAKILAN BKKBN
PROVINSI JAWA TIMUR

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dra.Reni Andriastuti

NIP/NIK KTP :
Jabatan/Fungsi : Koordinator PKB Kec.Grogol
Kabupaten/Kota : Kediri
Alamat Kantor :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

89. Telah menerima Dana Orientasi Bagi Kader Sejumlah Rp
90. Bertanggungjawab Mutlak dalam Pelaksanaan Kegiatan Orientasi Bagi Kader Tahun 2021;
91. Apabila dikemudian hari ada tuntutan dari Pihak Lain terhadap Kegiatan Orientasi Bagi
Kader yang saya laksanakan di Tahun 2021, dan/atau ditemukan adanya indikasi
penyimpangan dengan pelaksanaan kegiatan tersebut dan/atau diperoleh indikasi
ketidakjujuran/itikad kurang baik, saya bersedia mengikuti proses hukum yang berlaku dan
mengembalikan seluruh dana tersebut ke Kas Negara dan tidak menuntut apapun dari
Pihak Perwakilan BKKBN Provinsi Jawa Timur
92. Bertanggungjawab penuh atas data/dokumen pertanggungjawaban pelaksanaan Kegiatan
Orientasi Bagi Kader Tahun 2021
[Kab/Kota],.………….November 2021.

Penerima Dana Kegiatan Orientasi Bagi

Kader Tahun 2021
Penaggungjawab Kegiatan Orientasi Bagi
Kader, …………..[Pejabat Eselon III/IV]……

Materai 10.000

Ttd

[Nama Lengkap] )
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK
PROGRAM PELATIHAN PERCEPATAN PENURUNAN STUNTING KEGIATAN ORIENTASI
BAGI KADER TAHUN 2021 BIDANG LATBANG PERWAKILAN BKKBN
PROVINSI JAWA TIMUR

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dra.Reni Andriastuti

NIP/NIK KTP :
Jabatan/Fungsi : Koordinator PKB Kec.Grogol
Kabupaten/Kota : Kediri
Alamat Kantor :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

93. Telah menerima Dana Orientasi Bagi Kader Sejumlah Rp
94. Bertanggungjawab Mutlak dalam Pelaksanaan Kegiatan Orientasi Bagi Kader Tahun 2021;
95. Apabila dikemudian hari ada tuntutan dari Pihak Lain terhadap Kegiatan Orientasi Bagi
Kader yang saya laksanakan di Tahun 2021, dan/atau ditemukan adanya indikasi
penyimpangan dengan pelaksanaan kegiatan tersebut dan/atau diperoleh indikasi
ketidakjujuran/itikad kurang baik, saya bersedia mengikuti proses hukum yang berlaku dan
mengembalikan seluruh dana tersebut ke Kas Negara dan tidak menuntut apapun dari
Pihak Perwakilan BKKBN Provinsi Jawa Timur
96. Bertanggungjawab penuh atas data/dokumen pertanggungjawaban pelaksanaan Kegiatan
Orientasi Bagi Kader Tahun 2021
[Kab/Kota],.………….November 2021.

Penerima Dana Kegiatan Orientasi Bagi

Kader Tahun 2021
Penaggungjawab Kegiatan Orientasi Bagi
Kader, …………..[Pejabat Eselon III/IV]……

Materai 10.000

Ttd

[Nama Lengkap] )