SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : ............................................................... (sebagai pemilik kendaraan)
TTL : ...............................................................
Agama : ...............................................................
Status : ...............................................................
Pekerjaan : ...............................................................
Alamat : ................................................................
Desa Buncitan - Kecamatan Sedati - Kabupaten Sidoarjo.

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa kendaraan dengan data tersebut dibawah ini :
Nomor Polisi : ..........................................................
STNK a/n. : ..........................................................
Alamat : ..........................................................
Merk/Tipe : ..........................................................
Tahun/Warna : ..........................................................
No. Rangka : ..........................................................
No. Mesin : ...........................................................

Adalah benar-benar MILIK SAYA dan untuk saat ini BPKB yang aslinya telah hilang (terselip).
Dan BPKB asli tersebut TIDAK TERLIBAT kriminal, Dijaminkan ke orang lain, dijaminkan ke
Bank, Dijaminkan ke Instansi Pembiayaan Swasta, serta Instansi Pemerintah lainnya.

Dan apabila di kemudian hari ternyata SURAT PERNYATAAN ini tidak BENAR maka saya
sanggup dituntut sesuai HUKUM yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan dipergunakan untuk pengurusan BPKB pengganti.

Buncitan, ...................................
Pemilik Kendaraan

...............................................