UJI PETIK PAJAK RESTORAN / HIBURAN

DALAM WILAYAH KOTA BENGKULU TAHUN 2022

NAMA WAJIB PAJAK :

LOKASI UJI PETIK :
TANGGAL UJI PETIK :
JAM UJI PETIK :

NO JUMLAH PENGUNJUNG JUMLAH TRANSAKSI TARIF TRANSAKSI JAM TRANSAKSI

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34

35
38
NO JUMLAH PENGUNJUNG JUMLAH TRANSAKSI TARIF TRANSAKSI JAM TRANSAKSI

43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82

83
84
85
86
87
NO JUMLAH PENGUNJUNG JUMLAH TRANSAKSI TARIF TRANSAKSI JAM TRANSAKSI

91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
117
118
119
120
121

122
123
124
125
126

Petugas Observasi WP/ Pemilik/ Penanggung Jawab/

Pengelola

…........................................... …...........................................
Mengetahui
Kasubbid. Pendataan dan Penilaian

Etty Mahdiyati, SE
NIP. 19761128 200604 2 005
 NOMOR
NO RODA 2 TARIF NO NOMOR PLATRODA 4 TARIF
PLAT
 KERTAS KERJA UJI PETIK PAJAK RESTORAN / HIBURAN
MELALUI OBSERVASI LAPANGAN TAHUN 2022

Wajib Pajak : Alamat Wajib Pajak :

NPWPD : Jam Operasional :

No. Uraian Jam Pengamatan

07.00 - 08.00 08.00 - 09.00 09.00 - 10.00 10.00 - 11.00 11.00 - 12.00 12.00 - 13.00 13.00 - 14.00 14.00 - 15.00 15.00 - 16.00 16.00 - 17.00 17.00 - 18.00 18.00 - 19.00
1 Tgl.
Jumlah Pengunjung
Jumlah Transaksi
Tarif Transaksi
Catatan

No. Uraian Jam Pengamatan

19.00 - 20.00 20.00 - 21.00 21.00 - 22.00 22.00 - 23.00 23.00 - 24.00 24.00 - 01.00 01.00 - 02.00 02.00 - 03.00 03.00 - 04.00 04.00 - 05.00 05.00 - 06.00 06.00 - 07.00
Tgl.
Jumlah Pengunjung
Jumlah Transaksi
Tarif Transaksi
Catatan

Mengetahui
Kepala Bidang Kasubbid. WP/ Pemilik/ Penanggung Jawab/ Petugas uji Petik
Perencanaan dan Pengembangan Pendataan dan Penilaian Pengelola
1.

2.

Zainul Arifin, SE Etty Mahdiyati, SE ......................................... 3.

NIP. 19791014 200502 1 002 NIP. 19761128 200604 2 005
 SPPD No. : 090/ /SPPD/BAPENDA/2022
Berangkat dari : Bapenda Kota Bengkulu
Pada Tanggal :
Ke :

I. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

VI. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

VII. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
VIII. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IX. Tiba kembali di : Bapenda Kota Bengkulu

Pada tanggal :
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan waktu yang sesingkat-singkatnya.
Ditetapkan di : Bengkulu
Pada Tanggal :
Kepala Badan Pendapatan Daerah
Kota Bengkulu

Drs. EDDYSON
NIP. 19661106 199103 1 003
X. CATATAN LAIN-LAIN
XI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara apabila
negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaanya.
XVI. XXIV. XXXII. XL. XLVIII.
 DAFTAR KUNJUNGAN UJI PETIK PAJAK PARKIR
DALAM WILAYAH KOTA BENGKULU TAHUN 2022

NO TANGGAL NAMA WAJIB PAJAK ALAMAT WAJIB PAJAK JENIS PAJAK TELPON/HP NAMA / TANDA TANGAN / CAP KETERANGAN

5
6

10

11
 12

Petugas Uji Petik :

1. ………………………………………………………………. 1.

2. ………………………………………………………………. 2.
 DAFTAR HADIR UJI PETIK

Kegiatan : Uji Petik

Bulan : Januari 2022

TANDA TANGAN / PARAF

NO NAMA TANGGAL
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

1 Pentra Harianto, S.H.

2 Gusti Alamsyah, SE

Bengkulu, Januari 2022

Mengetahui
Koordinator Tim

Deddy Noprianto, SKM, MM

 31

M
 UJI PETIK PAJAK PARKIR
DALAM WILAYAH KOTA BENGKULU TAHUN 2022

NAMA PETUGAS : 1.

2.

NAMA GERAI :
LOKASI GERAI :
TANGGAL UJI PETIK :

NO NOMOR PLAT RODA 2 TARIF KET. WAKTU NO NOMOR PLAT RODA 4

PELAKSANAAN
NO NOMOR PLAT RODA 2 TARIF KET. WAKTU NO NOMOR PLAT RODA 4
PELAKSANAAN
NO NOMOR PLAT RODA 2 TARIF KET. WAKTU NO NOMOR PLAT RODA 4
PELAKSANAAN
TOTAL TOTAL

Bengkulu, Januari 2022

Koordinator Petugas Uji Petik

1.

2.

..........................................
022

TARIF KET. WAKTU

PELAKSANAAN
TARIF KET. WAKTU
PELAKSANAAN
TARIF KET. WAKTU
PELAKSANAAN
anuari 2022
REKAPITULASI UJI PETIK PARKIR BIM (PT. CENTREPARK CITRA CORPORA)

NAMA WAJIB PAJAK

ALAMAT WAJIB PAJAK
LOKASI LAHAN PARKIR
NPWPD
JAM OPERASIONAL

NO HARI / TANGGAL NAMA TITIK / LOKASI JUMLAH JUMLAH TOTAL JUMLAH

KENDARAAN TARIF RODA 2 KENDARAAN
RODA 2 RODA 4

Senin / 24 Oktober 2022 WB

BHS Cadangan
BHS Motor
Ekspedisi
1D
2D
3D
JUMLAH
TOTAL
TARIF
RODA 4
 KERTAS KERJA UJI PETIK RESTO / HIBURAN
MELALUI OBSERVASI LAPANGAN TAHUN 2022

Wajib Pajak : Alamat Wajib Pajak :

NPWPD : Jam Operasional :

No. Uraian Jam Pengamatan

07.00 - 08.00 08.00 - 09.00 09.00 - 10.00 10.00 - 11.00 11.00 - 12.00 12.00 - 13.00 13.00 - 14.00 14.00 - 15.00 15.00 - 16.00 16.00 - 17.00 17.00 - 18.00 18.00 - 19.00
1 Tgl.
Jumlah Pengunjung
Jumlah Transaksi Rp
Catatan

No. Uraian Jam Pengamatan

19.00 - 20.00 20.00 - 21.00 21.00 - 22.00 22.00 - 23.00 23.00 - 24.00 24.00 - 01.00 01.00 - 02.00 02.00 - 03.00 03.00 - 04.00 04.00 - 05.00 05.00 - 06.00 06.00 - 07.00
Tgl.
Jumlah Pengunjung
Jumlah Transaksi Rp
Catatan

Mengetahui
Kepala Bidang Kasubbid. WP/ Pemilik/ Penanggung Jawab/ Petugas uji Petik
Perencanaan dan Pengembangan Pendataan dan Penilaian Pengelola
1.

2.

Zainul Arifin, SE Etty Mahdiyati, SE ......................................... 3.

NIP. 19791014 200502 1 002 NIP. 19761128 200604 2 005