PEMERINTAH KOTA CIREBON

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS KESAMBI

Jalan Sudarsono No. 04 Telp. ( 0231 ) 211548 Kota Cirebon

SURAT KETERANGAN
NOMOR : / / Pkm – Ksb / 2018

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ....................................................................................
NIP : ....................................................................................
Pangkat / Golongan : ....................................................................................
Jabatan : ....................................................................................

Dengan ini menerangkan :

Nama : ....................................................................................
NIP : ....................................................................................
Pangkat / Golongan : ....................................................................................
Jabatan : ....................................................................................

Pada hari ........................ tanggal ...................... Tidak Masuk Kerja / Terlambat Masuk Kerja
/ Pulang sebelum Waktunya / Tidak Berada di Tempat Tugas / Tidak Melakukan Rekam
Kehadiran *) karena ada keperluan penting dan mendesak yaitu :
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar – benarnya untuk diketahui
dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cirebon, ............................. 2018

KEPALA UPT PUSKESMAS KESAMBI

dr. SULFIANTY IRFAN

NIP.19740629 200604 2 010
 SURAT PERMOHONAN IZIN / PEMBERITAHUAN
( Tidak Masuk Kerja / Terlambat Masuk Kerja / Pulang Sebelum Waktunya / Tidak Berada
di Tempat Tugas / Tidak Melakukan Rekam Kehadiran *)

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ....................................................................................
NIP : ....................................................................................
Pangkat / Golongan : ....................................................................................
Jabatan : ....................................................................................

Dengan ini menerangkan pada hari ........................ tanggal ...................... saya

Tidak Masuk Kerja / Terlambat Masuk Kerja / Pulang sebelum Waktunya / Tidak Berada
di Tempat Tugas / Tidak Melakukan Rekam Kehadiran *) karena :
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................

Persetujuan Atasan Langsung

Cirebon, ............................. 2018

KEPALA UPT PUSKESMAS KESAMBI Pegawai Yang Bersangkutan

dr. SULFIANTY IRFAN Hj. Efni Leli, SKM,M.Kes

NIP.19740629 200604 2 010 NIP. 19590908 198003 2 008
 SURAT PERMOHONAN IZIN / PEMBERITAHUAN
( Tidak Masuk Kerja / Terlambat Masuk Kerja / Pulang Sebelum Waktunya / Tidak Berada
di Tempat Tugas / Tidak Melakukan Rekam Kehadiran *)

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ....................................................................................
NIP : ....................................................................................
Pangkat / Golongan : ....................................................................................
Jabatan : ....................................................................................

Dengan ini menerangkan pada hari ........................ tanggal ...................... saya

Tidak Masuk Kerja / Terlambat Masuk Kerja / Pulang sebelum Waktunya / Tidak Berada
di Tempat Tugas / Tidak Melakukan Rekam Kehadiran *) karena :
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................

Persetujuan Atasan Langsung

Cirebon, ............................. 2018

KEPALA UPT PUSKESMAS KESAMBI Pegawai Yang Bersangkutan

dr. SULFIANTY IRFAN dr. SULFIANTY IRFAN

NIP.19740629 200604 2 010 NIP. 19740629 200604 2 010