Malang, Maret 2020

Nomor : 02/03/2020
Perihal : Pelimpahan Nomor Porsi Jemaah Haji

HIBAH / SURAT KUASA

Berdasarkan Surat Edaran Nomor 20002 Tahun 2020 tentang pelimpahan Nomor Porsi Jemaah
Haji. Sehubungan dengan telah diundangkannya UU No. 8 Tahun 2019 tentang penyelenggaraan
Haji dan Umroh pada tanggal 29 April 2019 dalam pasal 6 Ayat (1) huruf k bahwa Jamaah Haji
berhak melimpahkan Nomor Porsi kepada suami, istri, ayah, ibu, anak kandung atau saudara
kandung yang ditunjuk dan/ atau disepakati secara tertulis oleh keluarga dengan alasan meninggal
dunia atau sakit permanen menurut keterangan kesehatan Jamaah Haji dan mendasari Surat
Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Jawa Timur Nomor : B-
741/Kw.13.5.1/Hj.00/01/2020 tanggal 20 Januari 2020 perihal progress penyelesaian paspor
Jamaah Haji Tahun 1441 H / 2020 M, serta semakin dekatnya masa operasional penyelenggaraan
Ibadah Haji Tahun 1441 H / 2020 M.

Mendasari ketentuan tersebut diatas, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RUSMINI
Umur : 85 Tahun
Alamat : Jalan Nanas No. 35 Prabon 2 RT 10 Desa Kaumrejo Kec. Ngantang Malang
dahulu beralamat di Desa Waturejo RT 06 Kec. Ngantang Malang

Dengan ini untuk selanjutnya disebut sebagai pihak pertama .............................................................

Nama : Dr. Drs. DIDIK MIROHARJO, SH, MHum

Umur : 54 Tahun
Alamat : Jalan B. Z. Hamid Gg. Sepakat No. 6 Medan

Dengan ini untuk selanjutnya disebut sebagai pihak kedua .................................................................

Bahwa pihak pertama karena alasan sakit permanen yang diderita oleh pihak pertama dengan ini
melimpahkan Nomor Porsi Jemaah Haji pihak pertama kepada pihak kedua selaku anak kandung
pihak pertama pada persiapan Operasional Haji Tahun 1441 H / 2020 M.

Demikian Surat Hibah/ Surat Kuasa pelimpahan Nomor Porsi Jemaah Haji kami buat dengan
sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun juga dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Hormat Kami, Hormat Kami,

Pemberi Hibah / Kuasa Penerima Hibah / Kuasa
Pihak Pertama Pihak Pertama

RUSMINI Dr. Drs. DIDIK MIROHARJO, SH, MHum

Malang, Maret 2020
Nomor : 02/03/2020
Perihal : Pelimpahan Nomor Porsi Jemaah Haji

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, masing-masing bernama :

Nama : Hj. RUKANI

Alamat : Jalan Nanas No. 35 Prabon 2 RT 10 Desa Kaumrejo Kec. Ngantang Malang

Nama : Hj. RUKAYAH

Alamat : Jalan Nanas No. 35 Prabon 2 RT 10 Desa Kaumrejo Kec. Ngantang Malang

Nama : Hj. SUTINI

Alamat : Jalan Nanas No. 35 Prabon 2 RT 10 Desa Kaumrejo Kec. Ngantang Malang

Nama : MISRIANAH
Alamat : Jalan Nanas No. 35 Prabon 2 RT 10 Desa Kaumrejo Kec. Ngantang Malang

Bahwa kami yang tersebut diatas tidak keberatan terkait Hibah/ Kuasa Nomor Porsi Jemaah Haji
atas nama Ibu RUSMINI selaku Ibu Kandung Kami kepada Dr. Drs. DIDIK MIROHARJO, SH, MHum
selaku Adek/ Abang saya dikarenakan Ibu RUSMINI/ Ibu Kandung saya menderita penyakit
permanen sehingga berhalangan untuk menjalankan Ibadah Haji sesuai dengan Nomor Porsi yang
dimilikinya.

Demikian Surat Keterangan kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun juga dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Malang, 02 Maret 2020

Hormat Kami,

Hj. RUKANI
KAKAK KANDUNG

Hj. RUKAYAH
KAKAK KANDUNG

Hj. SUTINI
KAKAK KANDUNG

MISRIANI
ADIK KANDUNG