Jambi, 02 Agustus 2018

Kepada Yth :
Kepala Kantor Kementrian Agama Kota Jambi
CQ Kasi Penyelenggara Haji Dan Umroh
Di
Jambi
Perihal : Permohonan Pembatalan Keberangkatan Haji

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini selaku Penerimaan Kuasa :

Nama : Zuriati
Tempat/Tgl Lahir : Jambi, 31-03-1970
Alamat : Lr. Kenanga 2, RT. 27 Talang Bakung
Pekerjaan : PNS
Nomor Telpon/HP : 081274176270
Dengan ini mengajukan Permohonan Pembatalan Keberangkatan Haji, Data sbb :
Nama : Ruskan Andriadi
No. Porsi : 050 0058 896
Alasan : Meninggal Dunia
Sehubungan dengan hal tersebut, mohon kiranya agar biaya penyelenggaraan biaya Haji
tersebut dapat di kembalikan. Sebagai bahan pertimbanganya kami lampirkan sebagai berikut :
1. Surat Permohonan Pembatalan Bermatrai Rp. 6.000
2. Surat Keterangan Kematian yang dikeluarkan oleh Lurah/Kepala Desa/Rumah Sakit
setempat.
3. Surat Keterangan Waris Bermatrai Rp. 6.000,00 yang dikeluarkan oleh Lurah/Kepala Desa
dan diketahui oleh Camat.
4. Surat Keterangan Kuasa Waris yang ditunjuk Ahli Waris untuk melakukan Pembatalan
Pendaftaran Jamaah Haji Bermatrai Rp. 6.000
5. Foto Kopi KTP Ahli Waris/ Kuasa Waris Jamaah Haji yang Mengajukan Pembatalan dan
Memperlihatkan Aslinya.
6. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Dari Ahli Waris/Kuasa Waris Jamaah Haji
Bermatrai Rp. 6.000
7. Bukti Asli Setoran Awal BPIH yang dikeluarkan oleh BPS SPIH
8. Asli Aplikasi Transfer Setoran Awal BPIH
9. SPPH
10. Ahli Waris / Kuasa Waris Wajib Mencantumkan Nomor Telpon/HP yang bisa di hubungi
11. Fotokopi Buku Tabungan Yang Masih Aktif Atas Nama Jemaah Haji Yamg Bersangkutan
Dan Memperlihatkan Aslinya.
12. Fotokopi Buku Tabungan Ahli Waris/ Kuasa Waris Yang Masih Aktif Pada Bps Bpih
Yang Sama Dengan Rekening Jamaah Wafat Ataupun Rekening Sesuai Dengan
Permintaan Ahli Waris/ Kuasa Waris Serta Memperlihatkan Aslinya.

Demikianlah Surat Permohonan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk menjadi dasar
pertimbangan dalam Pengembalian Biaya Perjalan Ibadah Haji ( BPIH ).
Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Hormat Kami,
 CONTOH

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Zuriati
Tempat/Tgl Lahir : Jambi, 31-03-1970
Alamat : Lr. Kenanga 2, RT. 27 Talang Bakung
Nomor HP : 081274176270

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya yang bertanggung jawab penuh atas
Pembatalan Pendaftaran Jama’ah Haji atas nama :

Nama : Ruskan Andriadi

Tempat, Tgl Lahir : Jambi, 24-01-1964
Alamat : Lr. Kenanga 2, RT. 27 Talang Bakung
No. Porsi : 050 0058 896

Apabila dikemudian hari, terdapat kesalahan atau kekeliruan dalam pengajuan Pembatalan
Pendaftaran Haji tersebut diatas mengakibatkan kerugian Negara maka saya bersedia di tuntut
Penggantian kerugian dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.

Jambi,
Yang membuat pernyataan

Matrai 6.000
 Contoh Surat Kuasa Ahli Waris
Surat Kuasa Ahli Waris

Yang bertanda tangan di bawah ini kami para ahli waris dari RUSKAN ANDRIADI, yaitu sebagai
berikut :
1. Nama : Zuriati
Tempat, Tgl Lahir : Jambi, 31-03-1970
Alamat : Lr. Kenanga 2, RT. 27 Talang Bakung
2. Nama : Achmad Rizky Ruvian
Tempat, Tgl Lahir : Jambi, 11-06-1993
Alamat : Lr. Kenanga 2, RT. 27 Talang Bakung
3. Nama : Fahrunnisa Rahmadanti
Tempat, Tgl Lahir : Jambi, 13-01-1998
Alamat : Lr. Kenanga 2, RT. 27 Talang Bakung

Dengan ini memberikan kuasa penuh kepada :

Nama : Zuriati
Tempat, Tgl Lahir : Jambi, 31-03-1970
Alamat : Lr. Kenanga 2, RT. 27 Talang Bakung

Untuk mengurus Pembatalan Pendaftaran Haji atas nama sebagai berikut :

Nama : Ruskan Andriadi
Tempat, Tgl Lahir : Jambi, 24-01-1964
Alamat : Lr. Kenanga 2, RT. 27 Talang Bakung
Nomor Porsi : 050 0058 896

Demikian surat kuasa ini kami buat Para Ahli Waris RUSKAN ANDRIADI dengan sebenar-benarnya
tanpa ada paksaan dari Pihak manapun dan dapat dipertanggung jawabkan di kemudian hari, serta
mempunyai dasar hukum yang berlaku di Negara Republik Indonesia.

Jambi, 02 Agustus 2018

Yang memberikan Kuasa /Para Ahli Waris
1. ( ................................................ )
2. ( ................................................ )
3. ( ................................................ )

Yang Menerima Kuasa

Matrai 6.000

ZURIATI