SURAT PERNYATAAN HAK ASUH ANAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : PUTRI WIDAYATI
NIK : 1207025506840008
Tempat/Tgl Lahir : Dalu Sepuluh A, 15-06-1984
Agama : Islam
Alamat : Sumbersari Rt/Rw 001/002 Pekon Kresnomulyo
Kecamatan Ambarawa Kabupaten Pringsewu
Yang kemudian disebut PIHAK PERTAMA
Sesuai dengan Akta Cerai No. 0184/AC/2022/PA.Prw yang dinyatakan telah resmi bercerai.
Oleh karena itu, dengan ini menyatakan hak asuh anak sepenuhnya dengan ikhlas dan rela
kepada mantan suami :
Nama : SUGENG RIADI
NIK : 1207021809880003
Tempat/Tgl Lahir : Sumbersari, 18-09-1988
Agama : Islam
Alamat : Sumbersari RT 001/RW 002 Pekon Kresnomulyo
Kecamatan Ambarawa Kabupaten Pringsewu
Yang kemudian disebut PIHAK KEDUA
Dan PIHAK PERTAMA menyerahkan hak asuh anaknya yang bernama :
1. Nama : RAKA ALFIANDA RAMADHAN
NIK : 1207022508090002
Tempat/Tgl Lahir : Dalu Sepuluh A, 25-08-2009
Agama : Islam
Alamat : Sumbersari Rt/Rw 001/002 Pekon Kresnomulyo
Kecamatan Ambarawa Kabupaten Pringsewu

2. Nama : RALLIN MICHAYLA RIADI

NIK : 1810036201150001
Tempat/Tgl Lahir : Pringsewu, 22-01-2015
Agama : Islam
Alamat : Sumbersari Rt/Rw 001/002 Pekon Kresnomulyo
Kecamatan Ambarawa Kabupaten Pringsewu

Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan maupun tekanan dari pihak manapun
unttuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Kresnomulyo Barat, 19 Juni 2023
Yang membuat pernyataan
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Materai 10000

SUGENG RIADI PUTRI WIDAYATI

Saksi-saksi :

1. LASIMIN : …………………………

2. SUNARTI : …………………………

3. MINATUN (KADUS) : …………………………