SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM) KEBENARAN

SEBAGAI PASANGAN SUAMI ISTRI

Yang Bertanda Tangan Dibawah ini:

Nama :
NIK :
Tempat, Tgl Lahir :
Alamat :
Menyatakan Bahwa:

Nama :
NIK :
Tempat, Tgl Lahir :
Alamat :
Adalah Suami/Istri*) dari

Nama :
NIK :
Tempat, Tgl Lahir :
Alamat :

Sebagaimana tercantum dalam Kartu Keluarga (KK) Nomor: ........................................................

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila
dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diperoses secara hukum
sesuai dengan perundang-undangan dan dokumen yang diterbitkan akibat dari pernyataan ini
menjadi tidak sah.

Bandung Barat, **)

Saksi I,

Saya yang menyatakan,

Materai 6000

( )
NIK,

( )

Reg. No. :
Tgl :
Saksi II, Mengetahui :

KEPALA DESA

( )
NIK,
( )

Keterangan:

Lampiran ini digunakan dalam hal perkawinan tidak dapat dibuktikan dengan akta perkawinan atau akta nikah.
*)coret yang tidak perlu
**) Ditulis nama ibukota Kabupaten/Kota, Tanggal – Bulan - Tahun