F.

1-24
DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

PROVINSI : 3 2 *) JAWA BARAT

KABUPATEN/KOTA : 0 6 *) TASIKMALAYA
KECAMATAN : 0 6 *) CIBALONG
DESA/KELURAHAN : 0 0 0 5 *) CIBALONG
DUSUN/DUKUH/KAMPUNG : CIBALONG

SURAT KETERANGAN PINDAH DATANG WNI

Dalam Satu Desa/Kelurahan
No. 42/Ds Cbl/VIII/2017

DATA DAERAH ASAL

1. Nomor Kartu Keluarga 3 2 0 6 0 6 0 5 0 4 1 3 0 0 0 1
2. Nama Kepala Keluarga WIWIN SUWINDA
3. Alamat KP.CIBALONG RT 0 0 1 RW 0 0 4
DUSUN/DUKUH/KAMPUNG
a. Desa/Kelurahan CIBALONG c. Kab/Kota TASIKMALAYA
b. Kecamatan CIBALONG d. Provinsi JAWA BARAT
Kode Pos Telepon
4. NIK Pemohon 3 2 0 6 0 6 6 2 0 8 0 0 5 0 0 3
5. Nama Lengkap DEWI CITRA

DATA DAERAH TUJUAN

1. Status Nomor KK 1., Numpang KK 2., Membuat KK Baru 3., Nomor KK Tetap
2. Nomor Kartu Keluarga
3. NIK Kepala Keluarga
4. Nama Kepala Keluarga
5. Tanggal Kedatangan
6. Alamat RT RW
Dusun/Dukuh/Kampung
a. Desa/Kelurahan c. kab/kota
b. Kecamatan d. Provinsi
7. Keluarga Yang Datang
Masa Berlaku
No NIK Nama SHDK
KTP s/d
1
2
3
4
5
6
7

Cibalong, 31 Januari 2017

Dikeluarkan oleh :
a.n. Kepala Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil
Kepala Desa Cibalong

(.............................................)