SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ANDI FIRMANSYAH

Pekerjaan : Buruh Harian Lepas

Alamat : Kp.Sodong RT 02 RW 07

Ds.Cibalong Kec Cibalong Kab Tasikmalaya

Dengan ini menerangkan bahwa, sebidang Tanah bumi dengan luas 166 M2 dan luas bangunan 60
M2 yang berlokasi di Blok Kp.Sodong RT 02 RW 03 No.Persil 005.017-0049.0 Desa Cibalong
Kecamatan Cibalong Kabupaten Tasikmalaya.

Dengan batas-batas tanah sebagai berikut :

- Sebelah Utara : Robiah

- Sebelah Selatan : Mesjid Al-Huda
- Sebelah Timur : Tini
- Sebelah Barat : Yati

Bahwan Tanah dan Bangunan tersebut diatas betul-betul Belum dibuatkan Sertifikat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebrenarnya, dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui : Cibalong, 22 Mei 2018

Kepala Desa Cibalong Yang membuat pernyataan

RAHMAT SUTEDI ANDI FIRMANSYAH