PEMERINTAH KABUPATEN FORMULIR PERMOHONAN PEMBUATAN KARTU KELUARGA

TASIKMALAYA Jenis Permohonan : Baru √ Perubahan Pisah Kartu No. Kartu Keluarga : 3206060108055908
Nama Kepala Keluarga : ANDI MUNAJAT Kecamatan : CIBALONG
Alamat : KP.SUKASUKUR Desa : CIBALONG
Kode Pos : 4 6 1 8 5 RT 0 3 RW 0 1 Jumlah Anggota 0 4 Orang

Nama Tempat Tgl/Bln/Th Pendidikan Status Penghasilan Gol Status Status No. Akta Hubungan Anak
No NIK / NIKS L/P Agama Pekerjaan
Lengkap Lahir Lahir Terakhir Pendidikan Perbulan Darah Sosial Perkawinan Kawin/Cerai Keluarga Ke
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 3206060202810001 ANDI MUNAJAT L TASIKMLAYA 02-02-1981 ISLAM SLTA BURUH KAWIN KK
2 3206065502820002 WATI P TASIKMLAYA 15-02-1982 ISLAM SLTP MRT KAWIN ISTRI
3 3206065603050001 WINDIYANI P TASIKMALAYA 16-03-2005 ISLAM B. TMT SD PELAJAR B.KAWIN ANAK
4 3206061302100003 IKBAL L TASIKMALAYA 13-02-2010 ISLAM B.TMT SD PELAJAR B.KAWIN ANAK
PEBRIANSYAH

KTP Alamat Terakhir Nomor & Nama Orang Tua Kewarganegaraan

Kelainan No & Tgl
No Akseptor KB Wajib Memiliki Masa Habis (Kepindahan dari Tanggal Alamat Orang Tua Dokumen
Bapak Ibu Kode Fisik Akta Lahir
KTP KTP KTP Kota/Kabupaten Surat Pindah SBKRI
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 SADIMI KARYATI
2 SOLIHIN MULKA
3 ANDI MUNAJAT WATI
4 ANDI MUNAJAT WATI
5
6
7
8
9
10

Mengetahui : Mengetahui : Mengetahui : Mengetahui : Tasikmalaya, 10 Desember 2016

Camat Cibalong Kepala Desa Cibalong Ketua RT .03 Ketua RW 01 Kepala Keluarga

....................................... WATI SUHARTI APIP SAPRUDIN RAHMAT SUTEDI ANDI MUNAJAT