PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN FORMULIR PERMOHONAN PEMBUATAN KARTU KELUARGA

TASIKMALAYA
Jenis Permohonan : BARU PERUBAHAN PISAH KARTU No Kartu Keluarga : 3206260508056487
Nama Kepala Keluarga : SUKAMAH
Kecamatan : SUKARAME
Alamat : KP. Nagrog Desa / Kelurahan : PADASUKA
Kode Pos : 46461 RT 011 RW 003 Jumlah Anggota :2
L
Tempat Tgl/Bln/Th Pendidikan Status Penghasilan Gol Status Status No. Akta Hubungan Anak
No Nik/Niks Nama Lengkap / Agama Pekerjaan
Lahir Lahir Terakhir Pendidikan Perbulan Darah Sosial Perkawinan Kawin/Cerai Keluarga ke
P

3206262010530001 SUKAMAH Mengurus Kepala

1 P TSM 15-09-1953 ISLAM SD
Rumah Tangga
Cerei Mati
Keluarga
2 3206260305870002 SAMSUL L TSM 03-05-1987 ISLAM SD Wiraswasta Belum Kawin Anak

KTP Alamat Nama Orang Tua Kewarganegaraan

Nomor dan
Akseror Terakhir( Kepindah Alamat Kelainan No dan Tgl
No Wajib Memilik Masa Habis tanggal Surat
KB
KTP KTP KTP
an Dari
Pindah
Bapak Ibu Orang Tua Kode Dokumen SKBRI Fisik Akta Lahir
Kota/Kabupaten )
1 AHMED EMI
2 DAYAT SUKAMAH
3
4
5
6

28 / VI /Ds / 2023
Mengetahui Mengetahui Tasikmalaya 27 Juni 2023
Camat Sukarame Kepala Desa Padasuka Ketua RT 011 Ketua RW 003 Kepala Keluarga

………………….. MUHAMAD SARIF ____________________ SUKAMAH

 FORMULIR PERMOHONAN PEMBUATAN KARTU KELUARGA
TASIKMALAYA
Jenis Permohonan : BARU PERUBAHAN PISAH KARTU No Kartu Keluarga : 3206260508057008
Nama Kepala Keluarga : MEMED AHMAD HIDAYAT
Kecamatan : SUKARAME
Alamat : KP.MARGASARI Desa / Kelurahan : PADASUKA
Kode Pos : 46461 RT 006 RW 002 Jumlah Anggota :2
L
Tempat Tgl/Bln/Th Pendidikan Status Penghasilan Gol Status Status No. Akta Hubungan Anak
No Nik/Niks Nama Lengkap / Agama Pekerjaan
Lahir Lahir Terakhir Pendidikan Perbulan Darah Sosial Perkawinan Kawin/Cerai Keluarga ke
P

3206261706650002 MEMED AHMAD Buruh Harian Kepala

1 HIDAYAT
L TSM 04-07-1969 Islam SD
Lepas
Kawin
Keluarga
3206264909700003 YEYET ROSMIYAT TSM SD Buruh Harian
2 P 11-07-1972 Islam
Lepas
Kawin Istri

KTP Alamat Nama Orang Tua Kewarganegaraan

Nomor dan
Akseror Terakhir( Kepindah Alamat Kelainan No dan Tgl
No Wajib Memilik Masa Habis tanggal Surat
KB
KTP KTP KTP
an Dari
Pindah
Bapak Ibu Orang Tua Kode Dokumen SKBRI Fisik Akta Lahir
Kota/Kabupaten )
1 SAPNAN ITIK
2 OJO ENCUK
3
4
5
6

/ III /Ds / 2023

Mengetahui Mengetahui Tasikmalaya 09 Maret 2023
Camat Sukarame Kepala Desa Padasuka Ketua RT 006 Ketua RW 002 Kepala Keluarga

………………….. MUHAMAD SARIF ____________________ MEMED AHMAD HIDAYAT

 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN FORMULIR PERMOHONAN PEMBUATAN KARTU KELUARGA
TASIKMALAYA
Jenis Permohonan : BARU PERUBAHAN PISAH KARTU No Kartu Keluarga :
Nama Kepala Keluarga : ROMI APRIANSYAH
Kecamatan : SUKARAME
Alamat : KP. NAGROG Desa / Kelurahan : PADASUKA
Kode Pos : 46461 RT 012 RW 003 Jumlah Anggota :3
L
Tempat Tgl/Bln/Th Pendidikan Status Penghasilan Gol Status Status No. Akta Hubungan Anak
No Nik/Niks Nama Lengkap / Agama Pekerjaan
Lahir Lahir Terakhir Pendidikan Perbulan Darah Sosial Perkawinan Kawin/Cerai Keluarga ke
P

3206262904960001 ROMI APRIANSYAH KEPALA

Buruh Haria
1 L TSM 29-04-1996 ISLAM SMP
Lepas
KAWIN KELUARG
A
3206244211970003 RIZKA ROSALIA TSM SMA Karyawan
2 P 02-11-1997 ISLAM
Swasta
KAWIN ISTRI
RAFSA ALILATUL TSM BLM BLM BLM
3 HANIYAH
P 15-07-2022 ISLAM
SEKOLAH BEKERJA KAWIN
ANAK 1

KTP Alamat Nama Orang Tua Kewarganegaraan

Nomor dan
Akseror Terakhir( Kepindah Alamat Kelainan No dan Tgl
No Wajib Memilik Masa Habis tanggal Surat
KB
KTP KTP KTP
an Dari
Pindah
Bapak Ibu Orang Tua Kode Dokumen SKBRI Fisik Akta Lahir
Kota/Kabupaten )
1 AHMAD HIDAYAT SITI
2 HILMAN NURDIN
ICEU
RUHAINI
3 ROMI APRIANSYAH
RIZKA
ROSALIA
4
5
6

/ III /Ds / 2023

Mengetahui Mengetahui Tasikmalaya 04 Maret 2023
Camat Sukarame Kepala Desa Padasuka Ketua RT 012 Ketua RW 003 Kepala Keluarga
………………….. MUHAMAD SARIF ____________________ _______________

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN FORMULIR PERMOHONAN PEMBUATAN KARTU KELUARGA

TASIKMALAYA
Jenis Permohonan : BARU PERUBAHAN PISAH KARTU No Kartu Keluarga : 3206260508056461
Nama Kepala Keluarga : CICI
Kecamatan : SUKARAME
Alamat : KP. PANYINGKIRAN Desa / Kelurahan : PADASUKA
Kode Pos : 46461 RT 010 RW 003 Jumlah Anggota :4
L
Tempat Tgl/Bln/Th Pendidikan Status Penghasilan Gol Status Status No. Akta Hubungan Anak
No Nik/Niks Nama Lengkap / Agama Pekerjaan
Lahir Lahir Terakhir Pendidikan Perbulan Darah Sosial Perkawinan Kawin/Cerai Keluarga ke
P

3206260309580001 CICI KEPALA

1 L TSM 03-09-1958 ISLAM SD Petani/pekebun KAWIN KELUARG
A
2 3206264107730008 TATI P TSM 01-07-1973 ISLAM SD IRT KAWIN ISTRI
3206262511100001 MUHAMMAD AIDIL TSM ISLAM Blm Bekerja Blm Kawin Anak
3 AKBAR
25-11-2010 SD 3

KTP Alamat Nama Orang Tua Kewarganegaraan

Nomor dan
Akseror Terakhir( Kepindah Alamat Kelainan No dan Tgl
No Wajib Memilik Masa Habis tanggal Surat
KB
KTP KTP KTP
an Dari
Pindah Bapak Ibu Orang Tua Kode Dokumen SKBRI Fisik Akta Lahir
Kota/Kabupaten )
1 Ijan Omah
2 Hamidin Momo
3 Cici Tati
4
5
6

/ III /Ds / 2023

Mengetahui Mengetahui Tasikmalaya 03 Maret 2023
Camat Sukarame Kepala Desa Padasuka Ketua RT 010 Ketua RW 003 Kepala Keluarga
………………….. MUHAMAD SARIF ____________________ _______________

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN FORMULIR PERMOHONAN PEMBUATAN KARTU KELUARGA

TASIKMALAYA
Jenis Permohonan : BARU PERUBAHAN PISAH KARTU No Kartu Keluarga : 3206260409120014
Nama Kepala Keluarga : JAJANG BARDUZAMAN
Kecamatan : SUKARAME
Alamat : KP. CIBEURIH Desa / Kelurahan : PADASUKA
Kode Pos : 46461 RT 005 RW 002 Jumlah Anggota :7
L
Tempat Tgl/Bln/Th Pendidikan Status Penghasilan Gol Status Status No. Akta Hubungan Anak
No Nik/Niks Nama Lengkap / Agama Pekerjaan
Lahir Lahir Terakhir Pendidikan Perbulan Darah Sosial Perkawinan Kawin/Cerai Keluarga ke
P

1 3206260409700001 JAJANG
L TSM 04-09-1970 ISLAM SLTA
Buruh Harian
Cerai Mati
Kepala
BADRUZAMAN Lepas Keluarga
2 3206262203030001 FAJAR MUHAMMAD
L
TSM
22-03-2003
ISLAM SMA
Buruh Blm Kawin Anak 1
AKMAL
3 3206264601050004 DINA KHALEDAZYA P TSM 06-01-2005 ISLAM SMP Pelajar Blm Kawin Anak 2
4 3206264808070004 ANNISA JUNDAH P TSM 08-08-2007 ISLAM SMP Pelajar Blm Kawin Anak 3
3206260809080002 NAUVAL TSM ISLAM Pelajar Blm Kawin Anak
5 L 08-09-2008 SD 4
ABRURRAHMAN
TSM ISLAM BLM Pelajar Blm Kawin Anak
6 3206261011100003 MALIK ASYKARI L 10-11-2010 TAMAT 5
SD
TSM ISLAM BLM Pelajar Blm Kawin Anak
7 3206261206120001 PANJI GUMELAR L 12-06-2012 TAMAT 6
SD

KTP Alamat Nama Orang Tua Kewarganegaraan

Nomor dan
Akseror Terakhir( Kepindah Alamat Kelainan No dan Tgl
No Wajib Memilik Masa Habis tanggal Surat
KB
KTP KTP KTP
an Dari
Pindah
Bapak Ibu Orang Tua Kode Dokumen SKBRI Fisik Akta Lahir
Kota/Kabupaten )
1 SUPYAN MOMO
2 JAJANG BARDUZAMAN
YUYUN
MULYANI
3 JAJANG BARDUZAMAN
YUYUN
MULYANI
4 JAJANG BARDUZAMAN
YUYUN
MULYANI
 5 JAJANG BARDUZAMAN
YUYUN
MULYANI
6 JAJANG BARDUZAMAN
YUYUN
MULYANI
7 JAJANG BARDUZAMAN
YUYUN
MULYANI
03 / I/Ds / 2023
Mengetahui Mengetahui Tasikmalaya 02=6 Januari 2023
Camat Sukarame Kepala Desa Padasuka Ketua RT 005 Ketua RW 002 Kepala Keluarga

………………….. MUHAMAD SARIF ____________________ ATANG JAJANG BARDUZAMAN

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN FORMULIR PERMOHONAN PEMBUATAN KARTU KELUARGA

TASIKMALAYA
Jenis Permohonan : BARU PERUBAHAN PISAH KARTU No Kartu Keluarga : 3206170203110456
Nama Kepala Keluarga : ISUR
Kecamatan : SUKARAME
Alamat : KP. MARGASARI Desa / Kelurahan : PADASUKA
Kode Pos : 46461 RT 006 RW 002 Jumlah Anggota :5
L
Tempat Tgl/Bln/Th Pendidikan Status Penghasilan Gol Status Status No. Akta Hubungan Anak
No Nik/Niks Nama Lengkap / Agama Pekerjaan
Lahir Lahir Terakhir Pendidikan Perbulan Darah Sosial Perkawinan Kawin/Cerai Keluarga ke
P

1 3206170504860004 ISUR
L Tsm 05-04-1986 Islam SD Kawin
Kepala
Keluarga
2 3206174307810007 IPING P Tsm 03-07-1981 Islam SD Kawin Istri
3 3206170511100001 IRSAN ARDIANSYAH L Tsm 05-11-2009 Islam Tamat SD Belum Kawin Anak 1
3206261004120001 RAHMAT Tsm Belum Belum Kawin Anak
4 L 10-04-2012 Islam
Tamat SD
2
DENIS KHOIRUL Tsm Belum Belum Kawin Anak
5 L 02-02-2022 Islam 3
MUTAQIN Sekolah

No Akseror KTP Alamat Nomor dan Nama Orang Tua Alamat Kewarganegaraan Kelainan No dan Tgl
 Terakhir( Kepindah
Wajib Memilik Masa Habis tanggal Surat
KB
KTP KTP KTP
an Dari
Pindah
Bapak Ibu Orang Tua Kode Dokumen SKBRI Fisik Akta Lahir
Kota/Kabupaten )
1 AEP ROHAYAN
2 KAMLI ENTAR
3 ISUR IPING
4 ISUR IPING
5 ISUR IPING
/ XI /Ds / 2022
Mengetahui Mengetahui Tasikmalaya 22 November 2022
Camat Sukarame A.n Kepala Desa Padasuka Ketua RT 006 Ketua RW 002 Kepala Keluarga
Sekdes

………………….. UNDANG YULI KAMAL H. ATANG ISUR

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN FORMULIR PERMOHONAN PEMBUATAN KARTU KELUARGA

TASIKMALAYA
Jenis Permohonan : BARU PERUBAHAN PISAH KARTU No Kartu Keluarga :-
Nama Kepala Keluarga : ARIAH
Kecamatan : SUKARAME
Alamat : KP. MARGASARI Desa / Kelurahan : PADASUKA
Kode Pos : 46461 RT 006 RW 002 Jumlah Anggota :1
L
Tempat Tgl/Bln/Th Pendidikan Status Penghasilan Gol Status Status No. Akta Hubungan Anak
No Nik/Niks Nama Lengkap / Agama Pekerjaan
Lahir Lahir Terakhir Pendidikan Perbulan Darah Sosial Perkawinan Kawin/Cerai Keluarga ke
P

1 ARIAH P Tsm 26-06-1952 Islam SD Tidak Bekerja Cerai Hidup

2
3
4
5
 KTP Alamat Nama Orang Tua Kewarganegaraan
Nomor dan
Akseror Terakhir( Kepindah Alamat Kelainan No dan Tgl
No Wajib Memilik Masa Habis tanggal Surat
KB
KTP KTP KTP
an Dari
Pindah
Bapak Ibu Orang Tua Kode Dokumen SKBRI Fisik Akta Lahir
Kota/Kabupaten )
1 SAMSUDI JUNI
2
3
4
5
/ XI /Ds / 2022
Mengetahui Mengetahui Tasikmalaya 07 November 2022
Camat Sukarame Kepala Desa Padasuka Ketua RT 006 Ketua RW 002 Kepala Keluarga

………………….. MUHAMAD SARIF H.ATANG ARIAH

ppDAERAH KABUPATEN FORMULIR PERMOHONAN PEMBUATAN KARTU KELUARGA

TASIKMALAYA
Jenis Permohonan : BARU PERUBAHAN PISAH KARTU No Kartu Keluarga : 3206262401180002
Nama Kepala Keluarga : ADI SUMARNA
Kecamatan : Sukarame
Alamat : Kp.Gunung Guntur Desa / Kelurahan : Padasuka
Kode Pos : 46461 RT 023 RW 006 Jumlah Anggota :4

L/ Tempat Tgl/Bln/Th Pendidikan Status Penghasilan Gol Status Status No. Akta Hubungan Anak
No Nik/Niks Nama Lengkap Agama Pekerjaan
P Lahir Lahir Terakhir Pendidikan Perbulan Darah Sosial Perkawinan Kawin/Cerai Keluarga ke

1 3206241008890002 ADI SUMARNA

L Tasikmalaya 10-08-1989 Islam SMP Pedagang Kawin
Kepala
Keluarga
2 3206265806920004 ELIS SURYANI
P
Tasikmalaya
18-06-1992 Islam
SD Mengurus
Kawin Anak
Rumah Tangga
3 3175092002121001 TIO AHMAD NUR
L
Jakarta
20-02-2012 Islam
SD
Pelajar
Belum Kawin
Anak 1
IQBAL
NAURA SHAFA Tasikmalaya Blm Blm Bekerja Belum Kawin Anak
4 MAHBUBAH P 21-08-2020 Islam 2
Sekolah
 KTP Alamat Nama Orang Tua Kewarganegaraan
Nomor dan
Akseror Terakhir( Kepindah Alamat Kelainan No dan Tgl
No Wajib Memilik Masa Habis tanggal Surat
KB
KTP KTP KTP
an Dari
Pindah
Bapak Ibu Orang Tua Kode Dokumen SKBRI Fisik Akta Lahir
Kota/Kabupaten )
1 KAYAT NENOH
2 ROHANA
ENAH
NURJANAH
3 ADI SUMARNA ELIS SURYANI
4 ADI SUMARNA ELIS SURYANI
5

51 / VII / Ds / 2022
Mengetahui Mengetahui Tasikmalaya 07 Juli 2022
Camat Sukarame Kepala Desa Padasuka Ketua RT 023 Ketua RW 006 Kepala Keluarga

………………….. MUHAMAD SARIF UYEP USEP SUPRIADI ADI SUMARNA