BANTUAN

Identitas Ustadz/Ustadzah

NO Usulan Nama Tanggal Lahir

Lengkap No Tempat
NIK Nama Bank
(Sesuai Rekening Lahir Tgl Bln Thn
KTP)
2 3 4 5

1 AHMAD SUBH
3307121811790001 WONOSOBO 18 11 1979
SULAIMAN
2 3307130808800006 WONOSOBO 8 8 1980
ROUF
3 AGUS 3307132606790003 WONOSOBO 26 6 1979
4
5
6
7
8
9

Catatan Penting, BUKAN UNTUK DIPRINT ( KALAU SUDAH DIPAHAMI, DIHAPUS )

1 Dasar bantuan insentif Hibah Pemrov adalah data SK insentif tahun 2021 Termin 2
2 Data pengganti agar disamakan jumlahnya dengan yg diganti, karena tidak ada penambahan
3 Data harus valid dan diisi dengan lengkap (NIK tidak boleh salah ketik harus harus sesuai KT
4 Usulan Pengganti Insentif yang baru agar ditaruh dibawah dengan dikasih warna blok HIJAU
5 SEKALI lagi data tidak boleh Ganda/doble apabila terjadi data ganda maka data akan kami ha
6 data harus Valid dan dapat dipertangungjawabkan

Nominal
Insetif Hibah @ 1.200.000 / Tahun
 DAFTAR PENERIMA
BANTUAN INSENTIF PENGAJAR KEAGAMAAN ISLAM TAHUN 2022
TAHUN 2023

Alamat Rumah/Tempat Tinggal Ustadz/PTK

Identitas Lembaga
Sesuai KTP

Jenis Nama Ibu Desa/ Nama Nomor

Alamat Kecamatan Kab./Kota Alamat
Kela-min Kandung Kelurahan Lembaga Statistik

6 7 8 8

L DARKIYAH PARIKESIT PARIKESIT KEJAJAR WONOSOBO ROUDLOTUS S ### PARIKESIT

L SOLEHATUN PARIKESIT PARIKESIT KEJAJAR WONOSOBO ROUDLOTUS S ### PARIKESIT
L MISTUN PARIKESIT PARIKESIT KEJAJAR WONOSOBO ROUDLOTUS S ### PARIKESIT

AHAMI, DIHAPUS )
21 Termin 2
dak ada penambahan kuota.
arus harus sesuai KTP) ibu kandung, kolom keterangan dll wajib diisi
ih warna blok HIJAU (kolom keterangan diisi usulan INSENTIF HIBAH)
aka data akan kami hapus dan kuota akan kami berikan ke Lembaga Lain yang siap
2

Identitas Lembaga

Desa/ JUMLAH
Kecamatan Kab./Kota LEMBAGA KET
Kelurahan NOMINAL PERI ODE JUMLAH

9 10 11 12 13 14 15 16

PARIKESIT KEJAJAR WONOSOBO MDT

PARIKESIT KEJAJAR WONOSOBO MDT
PARIKESIT KEJAJAR WONOSOBO MDT

Wonosobo,….....Feb 2022
Kepala Lembaga

TTD, Nama & cap