FORMULIR ISIAN BIODATA PENDUDUK UNTUK WNI (PER KELUARGA)

DATA KEPALA KELUARGA

JENIS PERMOHONAN : A. BARU B.PERUBAHAN KEPALA KELUARGA : SLAMET
KECAMATAN : KEPOHBARU ALAMAT : Dusun Budug
DESA/KELUARAHAN : MUDUNG (Nama Dusun/dukuh/kampung)
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGOROJUMLAH ANGGOTA KELUARGA 4 jiwa RT. 004 RW :002
Dinas Kependudukan Dan Catatan Sipil

No NIK (Di isi Petugas) Nama Lengkap L/P Tempat Lahir Tanggal/ Bulan/ Tahun Lahir Gol. Darah Agama Alamat Umur Cacat
Sebelumnya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 SLAMET 1 BOJONEGORO 10/5/1978 1
2 SRI WULAN 2 BOJONEGORO 13/03/1987 1
3 SITI FATIMAH 2 BOJONEGORO 9/8/2012 1
4 SAMISIH 2 BOJONEGORO 31/12/1940 1
5
6
7
8
9
10

No Status Hubungan Pendidikan Pekerjaan Nama Ibu Nama Ayah Akta Lahir No. Akta Akta perkawinan No. Akta Tanggal No. Akta Perceraian Tanggal
Perkawinan Keluarga Terakhir Kelahiran perkawinan Perkawinan Perceraian
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 2 1 3 9 SAMISIH DJAORI
2 2 3 4 9 SUMIYATI KUSMAN
3 1 4 2 1 SRIWULAN SLAMET
4 4 7 3 9 SARMINAH MAT USUP
5
6
7
8
9
10
Bojonegoro, 02 Desember 2022
Nama Ketua RT : SUTRISNO Mengetahui,
Nama Ketua RW : MAS'UD 0 Petugas / Register Kepala Desa Mudung Pemohon

PERNYATAAN :
Demikian formulir ini saya isi dengan sesungguhnya, apabila keterangan tersebut tidak sesuai dengan Nama : MAT ZAENI SLAMET
keadaan sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku NIP:
74