PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

Jln. Gerakan Koperasi No. 43 Tlp. (0233) 281757 Majalengka 45411
FORMULIR ISIAN BIODATA PENDUDUK UNTUK WNI (PER KELUARGA)
F.1.01
DATA KEPALA KELUARGA Kode Nama Propinsi : JAWA BARAT
Nama Kepala Keluarga : Kode Nama Kabupaten : MAJALENGKA
Alamat : Kode Nama Kecamatan : KASOKANDEL
Kode Pos : RT. RW. Kode Nama Desa/Kel. : RANJIKULON
Nama Dukuh/Dusun :
Kampung/Lingkungan

DATA KELUARGA
No. Nama Lengkap Nomor KTP/Nopen Alamat Sebelumnya Nomor Paspor Tanggal Berakhir Paspor
1
2 -
3
4
5
6
7
8
9
10
Jenis Akta Lahir/ Nomor Aktra Kelahiran/ Status Akta Perkawinan No. Akta Perkawinan Tanggal No. Akta Cerai Tanggal
No. Tempat/Tgl.Lahir Umur Gol. Darah Agama
Kelamin Surat Lahir Surat Kenal Lahir Perkawinan Buku Nikah / Buku Nikah Perkawinan /Surat Cerai Perceraian
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Statush Hub. Kelainan Penyandang Pendidikan
No. NIK Ibu Nama Lengkap Ibu NIK Ayah Nama Lengkap Ayah
Dlm Keluarga Fisik & Mental cacat Terakhir
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Nama Ketua RT : Ranjikulon, ......................................2017
Nama Ketua RW :
Petugas, Kepala Keluarga
Kabupaten/Kota /Kecamatan / Desa /Kelurahan
…………………………………….. ………………………………………….