BKM “SEJAHTERA”

DESA KERAS
KECAMATAN DIWEK KABUPATEN JOMBANG
Jl. Proklamasi No 32 RT. 01 RW. 03 Kode Pos 61471

Keras, 18 Januari 2017

Nomor : 01/BKM/I/2017
Lampiran : - Kepada Yth:
Perihal : Pengantar Bapak Kepala Badan Kesatuan Bangsa dan
Politik
di
JOMBANG

Dengan Hormat

Sehubungan dengan adaya persyaratan kelengkapan pengajuan kepada Kepala Badan

Kesatuan Bangsa dan Politik Kabupaten Jombang dengan ini kami BKM ” SEJAHTERA”
Desa Keras Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang mengajukan permohonan untuk
dibuatkan Surat Keterangan Terdaftar (SKT) dari Badan Kesatuan Bangsa dan Politik
Jombang.
Demikian surat pengantar ini kami buat atas perhatian serta kesediaannya kami sampaikan
terimakasih

Hormat Kami
Koordinator BKM ”Sejahtera”

(SHOHIBUL KIROM)
 BKM “SEJAHTERA”
DESA KERAS
KECAMATAN DIWEK KABUPATEN JOMBANG
Jl. Proklamasi No 32 RT. 01 RW. 03 Kode Pos 61471

SURAT PERNYATAAN
Nomor :02/BKM SEJAHTERA/KRS/I/2017

Kami yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : SHOHIBUL KIROM
Jabatan : Koordinator BKM Sejahtera
Alamat : Dusun Keras RT/RW 03/02 Desa Keras,
Kecamatan Diwek, Kabupaten Jombang

Atas nama Badan Keswadayaan Masyarakat/ Lembaga Keswadayaan Masyarakat “

SEJAHTERA”, Desa Keras Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang menyatakan kesanggupan dan
kesediaan untuk menertibkan kegiatan pengurus dan/ anggota organisasi.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat digunakan
sebagaimanamestinya

Keras 18 Januari 2017

Koordinator BKM “SEJAHTERA”

Materai 6000

( SHOHIBUL KIROM)
 BKM “SEJAHTERA”
DESA KERAS
KECAMATAN DIWEK KABUPATEN JOMBANG
Jl. Proklamasi No 32 RT. 01 RW. 03 Kode Pos 61471

BIODATA
ANGGOTA BKM “SEJAHTERA”

1. Nama : SHOHIBUL KIROM

2. Jabatan : Koordinator BKM
3. Tempat dan Tanggal Lahir : Jombang, 10 – 06- 1976
4. Alamat : Dsn. Keras RT/RW 03/02 Ds. Keras, Kec Diwek, Kab. Jombang
5. Nomor Telepon :
6. Pendidikan Terakhir : STM

1. Nama : ZAINAL FANANI

2. Jabatan : Anggota
3. Tempat dan Tanggal Lahir : Jombang, 03 - 12 - 1978
4. Alamat : Dsn. Keras RT/RW 01/02 Ds. Keras, Kec Diwek, Kab. Jombang
5. Nomor Telepon :
6. Pendidikan Terakhir : S1

1. Nama : ABDUL MANAN

2. Jabatan : Anggota
3. Tempat dan Tanggal Lahir : Jombang, 07 - 03 - 1970
4. Alamat : Dsn. Keras RT/RW 03/04 Ds. Keras, Kec Diwek, Kab. Jombang
5. Nomor Telepon :
6. Pendidikan Terakhir : SMA

1. Nama : WAHLUL ULUM

2. Jabatan : Anggota
3. Tempat dan Tanggal Lahir : Jombang, 02 – 06 - 1981
4. Alamat : Dsn. Paritan RT/RW 01/06 Ds. Keras,
Kec Diwek, Kab. Jombang
5. Nomor Telepon :
6. Pendidikan Terakhir : S1
1. Nama : SUWARNO
2. Jabatan : Anggota
3. Tempat dan Tanggal Lahir : Jombang, 04 – 06 - 1965
4. Alamat : Dsn. Mejono RT/RW 02/13 Ds. Keras,
Kec Diwek, Kab. Jombang
5. Nomor Telepon :
6. Pendidikan Terakhir : SMA

1. Nama : MUGIONO
2. Jabatan : Anggota
3. Tempat dan Tanggal Lahir : Jombang, 27 – 07 - 1967
4. Alamat : Dsn. Kawur RT/RW 02/07 Ds. Keras,
Kec Diwek, Kab. Jombang
5. Nomor Telepon :
6. Pendidikan Terakhir : SMA

1. Nama : TOTOK HERMANTO

2. Jabatan : Anggota
3. Tempat dan Tanggal Lahir : Jombang, 04 – 02 - 1970
4. Alamat : Dsn. Kawur RT/RW 01/07 Ds. Keras,
Kec Diwek, Kab. Jombang
5. Nomor Telepon :
6. Pendidikan Terakhir : SMA

1. Nama : HADI PARYITNO

2. Jabatan : Anggota
3. Tempat dan Tanggal Lahir : Jombang, 20 – 11 - 1981
4. Alamat : Dsn. Kawur RT/RW 02/07 Ds. Keras,
Kec Diwek, Kab. Jombang
5. Nomor Telepon :
6. Pendidikan Terakhir : SMA

1. Nama : KAMIL
2. Jabatan : Anggota
3. Tempat dan Tanggal Lahir : Jombang, 12 – 06 - 1962
4. Alamat : Dsn. Keras RT/RW 05/02 Ds. Keras,
Kec Diwek, Kab. Jombang
5. Nomor Telepon :
6. Pendidikan Terakhir : SMA
1. Nama : UNTUNG SUPRAPTO
2. Jabatan : Anggota
3. Tempat dan Tanggal Lahir : Jombang, 15 – 09 – 1976
4. Alamat : Dsn. Buntel RT/RW 02/09 Ds. Keras,
Kec Diwek, Kab. Jombang
5. Nomor Telepon :
6. Pendidikan Terakhir : SMA

1. Nama : SAIDUL
2. Jabatan : Anggota
3. Tempat dan Tanggal Lahir : Jombang, 21 – 12 - 1977
4. Alamat : Dsn. Buntel RT/RW 01/10 Ds. Keras,
Kec Diwek, Kab. Jombang
5. Nomor Telepon :
6. Pendidikan Terakhir : SMA

1. Nama : KAMAT
2. Jabatan : Anggota
3. Tempat dan Tanggal Lahir : Jombang, 21 – 12 - 1977
4. Alamat : Dsn. Buntel RT/RW 01/10 Ds. Keras,
Kec Diwek, Kab. Jombang
5. Nomor Telepon :
6. Pendidikan Terakhir : SMA

1. Nama : UTARI KARTININGRUM

2. Jabatan : Sekretaris
3. Tempat dan Tanggal Lahir : Jombang, 21 – 04 - 1986
4. Alamat : Dsn. Mejono RT/RW 02/14 Ds. Keras,
Kec Diwek, Kab. Jombang
5. Nomor Telepon :
6. Pendidikan Terakhir : S1
1. Nama : YUYUN MARDIANA
2. Jabatan : UPK
3. Tempat dan Tanggal Lahir : Jombang, 16 – 12 - 1987
4. Alamat : Dsn. Keras RT/RW 02/14 Ds. Keras,
Kec Diwek, Kab. Jombang
5. Nomor Telepon :
6. Pendidikan Terakhir : SMA

1. Nama : SUWARNO
2. Jabatan : UPL
3. Tempat dan Tanggal Lahir : Jombang, 12 – 06 - 1959
4. Alamat : Dsn. Kawur RT/RW 01/07 Ds. Keras,
Kec Diwek, Kab. Jombang
5. Nomor Telepon :
6. Pendidikan Terakhir : SMA

1. Nama : SUDARMAJI
2. Jabatan : UPS
3. Tempat dan Tanggal Lahir : Jombang, 24 – 01- 1969
4. Alamat : Dsn. Keras RT/RW 02/01 Ds. Keras,
Kec Diwek, Kab. Jombang
5. Nomor Telepon :
6. Pendidikan Terakhir : D3
 STRUKTUR ORGANISASI
BKM “SEJAHTERA”
DESA KERAS, KEC. DIWEK, KAB. JOMBANG

PIMPINAN KOLEKTIF BKM PEMERINTAH DESA

1. SHOHIBUL KIROM

2. ABDUL MANAN

3. ZAINAL FANANI

4. KAMIL

5. WAHLUL ULUM
PENGAWAS UPK
6. SUWARNO
MUSTAKIM
7. ISNAINI

8. UNTUNG

9. SAIDUL

10. KAMAT

11. MUGIONO

12. TOTOK

13. HADI PRAYITNO

SEKRETARIS

UTARI KARTININGRUM

UPL UPS UPK

SUWARNO SUDARMAJI YUYUN MARDIANA

KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT

BASIS MASYARAKAT