KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN GARUT

KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN TAROGONG KIDUL
Jln. KH. Hasbulloh (Patrol) RT.03 RW.07 Kel. Sukakarya Kec. Tarogong Kidul Kab. Garut
Telpon : 0262 240955 Kode Pos 44151

SURAT KETERANGAN
Nomor : B. /Kua.32.05.051/PW.01/4/2021

Penanda tangan di bawah ini Kepada Kantor Urusan Agama (KUA) Kecamatan Tarogong
Kidul Kabupaten Garut, menerangkan bahwa :

Nama : BENI SUDIRMAN

Tempat Tanggal Lahir : -
Warganegara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : -
Alamat : Kp. Citaman RT.02/06 Ds. Panjiwangi

Nama : TITA PUSPITA

Tempat Tanggal Lahir : -
Warganegara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Bojong Sudika RT.04/19 Ds. Haurpanggung

Berdasarakan surat pernyataan ini dari Desa Haurpanggung Nomor : 474.1/80-Ds/2021 Tanggal 06
April 2021 bahwa kedua orang tersebut adalah pasangan yang telah melakukan pernikahan pada
tahun 2020. Namun pernikahannya TIDAK TERCATAT di kantor Urusan Agama Kecamatan
Tarogong Kidul.

Demikian surat permohonan ini kami buat, atas perhatiannya dan kerja samanya kami ucapkan terima
kasih.