Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN


TERPADU SATU PINTU
lQntor Pusat Pemerintahan Kabupaten Bireuen, Cot Gapu - Bireuen 24251
Telp: {06tt4) 21212 Faks: (0644) 324287,21253 Email: ptsp.bireuen@gmait.com

SURAT IZIN PRAT(TIK (SIPI DOKTER


ITOMOR: 5O3/ t44lst" l2A2O
Berdasarkan p.I"tr.* Menteri Kesehatan Nomor 2X52/Menkes/Per/X /z{ll,ltentang Izin Praktik
dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, dan Peraturaa Bupati Bireuen Nomor 09 Tahun 2O20 tentang
Pendelegasian Kewenangan Pelayanan Perizinan dan Non Perizinan Kepada Dinas Penanaman Modai
dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Bireuen, yang bertaada tangan di bawah ini Kepala
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Bireuen memberikan Izin
Praktik kepada:

dr. DEL?A DARUSSALAM EFFENDY. So.OT


Tempat & Tanggal Lahir Medan, 10 Juli 1981
Alamat Tempat Tinggal Dusun Teungoh Gampong Juli Keude Dua
Kecamatan Juli Kabupaten Bireuen
Alamat Tempat Praktik VEnDE KLINIK
Jaian Medan-BandaAceh
Gampong Cot Gapu No 111
Kecamatan Kota Juang
Kabupaten Bireuen
Nomori$TR 35i 1 1034200957 16
Nomor Rekomendasi OP tDrl CB-BRN / 2020
o 17 1 ,1,
IXI
Untuk Praktik sebagai Dokter Spesialis Orthopaedi dan Traumatologi (Sp.OT)
dengan kewenangan sesuai kompetensi yang
. : l

ditetapkan kolegium.
.,i.,

Masa Berlaku SIP 10 Juli 2026


surat Izin Praktik (sIP) ini diterbitkan dengari'ketentuan sebagai berikut:
1. SIP ini berlaku sepanjang Surat Tanda Registrasi (STR) masih bertaku dan tempat praktik masih
sesuai dengan yang tercantum di dalam SIP;
2. Pemegaag SIP ini wajib mematuhi semua ketentuan peraturan perundang-undangan dan
petunjuk dari pejabat berwenang yang terkait dengan prakiik kedokteran; dan
3. Apabila p€megang SIP ini akan menghentikan kegiatan praktik kedokteran di alamat tempat
praktik sebagaimana tersebut di atas, wajib memberitahukan secara tertulis kepada Kepala
Dinas Penanam:n Modal, dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Bireuen.

Ditetapkan di
Pada tanggal :21 Oktober2O2A

DINAS MAN MODAL DAN


N TU PINTU

fuzz,-
SSTP.. M

t99612 1 001

Teabusa.a:
1. Menteri Kesehatan RI di Jakarta
2- Ketua Konsil Xedokteran Iadoaesia di Jakarq

Anda mungkin juga menyukai