PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

GAMPONG LHOK PUUK

KECAMATAN SEUNUDDON

SURAT KETERANGAN CERAI

Nomor : / /SKC /2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Lhok Puuk Kecamatan
Seunuddon Kabupaten Aceh Utara, dengan ini menerangkan bahwa :

I. Nama : FIRDAUSSYAH
Tempat/Tgl. Lahir : Lhokseumawe, 07-07-1974
Jenis Kelamin : Laki-Laki
No. KTP : 1108080707740001
Pekerjaan : PNS
Agama : Islam
Alamat : Desa Lhok Puuk Kec. Seunuddon Kab. Aceh Utara

II. Nama : EDAWATI

Tempat/Tgl. Lahir : Lhok Puuk, 17-04-1979
Jenis Kelamin : Perempuan
No. KTP : 1108084704790001.
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Desa Lhok Puuk Kec. Seunuddon Kab. Aceh Utara

Nama-nama tersebut di atas pernah menjadi pasangan suami istri, namun

sudah bercerai pada Tanggal 22 Juni 2022

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lhok Puuk, 13 Juli 2022

Geuchik Gampong Lhok Puuk

T. BAKHTIAR