PEMERINTAH KOTA PALU

KECAMATAN MANTIKULORE
KELURAHAN TANAMODINDI
Jl. Veteran No. 61 Telepon (0451) 426309 Kode Pos. 94124 PALU
SULAWESI TENGAH

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor: 503 / 527 / VIII / /

Yang bertandatangan dibawah ini, Lurah Tanamodindi Kecamatan Mantikulore Kota Palu,
dengan ini menerangkan kepada:

Nama :
NIK :
TempatTanggalLahir :
JenisKelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Status Perkawinan : BelumKawin
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat KTP :
RT/RW :

Bahwa nama tersebut diatas memiliki Usaha yang berdomisili di Kelurahan Tanamodindi
Kecamatan Mantikulore sebagai berikut :
Nama Usaha :
Jenis Usaha :
Status : Kontrak
Alamat :
RT/RW :
Demikian Surat Keterangan Usaha ini dibuat dengan benar berlaku selama 3 (tiga)
bulan dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk digunakan sebagaimana perlunya.

________________________________
an. LURAH ____________________
KASI. PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
DAN KESEJAHTERAAN SOSIAL

_________________________
NIP.