SURAT IZIN DAN PERNYATAAN KELUARGA

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI ORANG TUA/SUAMI:

NAMA :
NIK :
ALAMAT, RT/RW :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
NO TLP Yang bisa dihubungi :

MEMBERIKAN IZIN KEPADA ANAK/ISTRI, DENGAN NAMA SBB :

NAMA CALON TKI :
NIK :
TEMPAT/TANGGAL LAHIR :
JENIS KELAMIN :
AGAMA :
ALAMAT, RT/RW :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
STATUS PERKAWINAN : KAWIN/B. KAWIN/JANDA/DUDA

Yang akan di tempat kan melalui PPTKIS CITRA KARYA SEJATI

Dan Agensi ________________, ke Negara tujuan TAIWAN dengan masa kontrak kerja
selama ________________ tahun, Dengan gaji per bulan sebesar ______________

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar tanpa
paksaan dari pihak manapun.
…………….,……………….2019
Yang diberi ijin yang memberi izin

……………………………. ……………………………
Mengetahui
Kepala Desa/Lurah

……………………………
 SURAT IZIN DAN PERNYATAAN KELUARGA

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI FAMILY LAIN :

NAMA : ELIYANA SISWATI
NIK :
ALAMAT, RT/RW : Dsn. KEDONG DORO RT.04/03
DESA : LODERESAN
KECAMATAN : KEDUNGWARU
KABUPATEN : TULUNGAGUNG
NO TLP Yang bisa dihubungi :

MEMBERIKAN IZIN KEPADA :

NAMA CALON TKI : TAHNIAHTU DESYANTO
NIK :
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : Blitar, 16-12-1992
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
AGAMA : ISLAM
ALAMAT, RT/RW : Dsn. KEDONG DORO RT.04/03
DESA : LODERESAN
KECAMATAN : KEDUNGWARU
KABUPATEN : TULUNGAGUNG
STATUS PERKAWINAN : KAWIN/B. KAWIN/JANDA/DUDA

Yang akan di tempat kan melalui PPTKIS MITRA KARYA SARANA NUSA
Dan Agensi ________________, ke Negara tujuan SINGAPOR dengan masa kontrak
kerja selama ________________ tahun,
Dengan gaji per bulan sebesar ______________________

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar tanpa
paksaan dari pihak manapun.
…………….,……………….2017
Yang diberi ijin yang memberi izin

TAHNIYAHTU DESYANTI SUGIYAR

Mengetahui
Kepala Desa/Lurah

__________________
 SURAT PERNYATAAN KETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama TKI : ELIYANA SISWATI
Tempat/Tgl Lahir : Malang,
Status : Janda
Alamat : Dsn. Jaran Guyang Rt.02 Rw.08, Batangsaron, Kauman,
Kab. tulungagung

Sebagai pihak ke I (satu) memberikan kuasa kepada :

Nama Suami/Orang Tua : SYAM HAJI BAGUS SETIAWAN
Tempat/Tgl Lahir : Malang, 14-09-1991
Status : Kawin
Hubungan Keluarga : Ibu / Anak
Alamat : Dsn. Jajar Rt.02 Rw.07 Ds. Rejotangan,
Kec. Rejotangan, Kab. Tulungagung

Sebagai pihak ke II (Dua) yang selanjutnya diberi kuasa

Pihak ke satu akan bekerja ke luar negeri dengan negara Tujuan TAIWAN selama
kontrak …………….. Tahun.

Apabila selama masa kontrak kerja terjadi kecelakaan/sakit/meninggal dunia, maka untuk
selanjutnya segala urusan tentang hak dan kewajibansaya berikan kepada Pihak ke II
(dua) untuk mengurus, menerima hak dan kewajiban saya sesuai dengan aturan yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan keterangan ahli waris ini saya buat dengan sadar tanpa
adanyapaksaan dari pihak manapun dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
………………….,…………. 2019
Yang diberi kuasa yang membeeri kuasa
Suami/orang tua TKI

Materai 6000

SYAM HAJI BAGUS SETIAWAN ELIYANA SISWATI

Mengetahui
Kepala Desa/Lurah

__________________
 SURAT IZIN DAN PERNYATAAN KELUARGA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : NUNIK DIARSIH
Tempat/Tanggal Lahir : Tulungagung,
Pekerjaan : SWASTA
Status : KAWIN
Alamat : Ds. Rowoubeng RT RW
Tanen Rejotangan Tulungagung

Kami adalah orang tua/ kakak dari :

Nama : IKA KHOLISNAWATI
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir : Tulungagung, 24-61987
Pekerjaan :-
Status : Kawin
Alamat : Dsn. Sawahan RT 03 RW 04
Sukorejo wetan Rejotangan Tulungagung

Menurut pengakuan orang tersebut diatas bahwa suaminya IKA KHOLISNAWATI yang
bernama AHMAD RIDO saat ini sedang ke Malaysia dan memberi kuasa kepada kakak
tersebut untuk memberi izin kepada IKA KHOLISNAWATI untuk pergi/kerja ke Luar
Negri.
Tujuan : TAIWAN Proses melalui PT. CITRA KARYA SEJATI.
Demikian surat pernyataan ini kami buatkan dengan sebenarnya.

…………….,……………….2018
Yang diberi ijin yang memberi izin

IKA KHOLISNAWATI NUNIK DIARSIH

Mengetahui
Kepala Desa/Lurah

__________________
 SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………….
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………….
Status : ………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………….
: ………………………………………………………….

Kami adalah orang tua dari :

Nama : ………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ………………………………………………………….
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………….
Status : ………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………….
: ………………………………………………………….

Menurut pengakuan orang tua tersebut diatas bahwa suaminya …………………….. yang
bernama ………………….. saat ini sedang ke ……………………. dan memberi kuasa
kepada orang tua tersebut untuk memberi izin kepada ………………………. untuk
pergi/kerja ke Luar Negri.
Tujuan : ……………………… Proses melalui ……………………………………...
Demikian surat pernyataan ini kami buatkan dengan sebenarnya.

…………….,……………….2017
Yang diberi ijin yang memberi izin

………………………… …………………………
Mengetahui
Kepala Desa/Lurah

__________________