SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………..
Jenis Kelamin : …………………………………………..
Tempat/Tanggal lahir : …………………………………………..
Agama : …………………………………………..
Pendidikan terakhir : …………………………………………..
NIK : …………………………………………..
Alamat : …………………………………………..

Sebagai calon Perangkat Desa dengan ini menyatakan bahwa saya:

1. Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
2. Memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-
Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, serta
mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik
Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika;
3. Bersedia diangkat sebagai Perangkat Desa;
4. Tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara;
5. Selama Menjabat Sebagai Perangkat Desa Siap Berdomisili di Desa
Buluagung bagi warga luar Desa Buluagung
6. akan melaksanakan cuti dari keanggotaan BPD setelah ditetapkan sebagai
calon yang berhak mengikuti seleksi bagi anggota BPD.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

dipergunakan sebagai syarat pencalonan Perangkat Desa Buluagung, Kecamatan
Karangan, Kabupaten Trenggalek Tahun 2024.

Buluagung,………………………
Yang menyatakan,

Meterai 10.000

………………………………………
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA BERTEMPAT TINGGAL DI DESA BULUAGUNG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………..
Jenis Kelamin : …………………………………………..
Tempat/Tanggal lahir : …………………………………………..
Agama : …………………………………………..
Pendidikan terakhir : …………………………………………..
Alamat : …………………………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa apabila saya diangkat menjadi Perangkat Desa
Buluagung, saya bersedia bertertempat tinggal di Desa Buluagung, Kecamatan
Karangan, Kabupaten Trenggalek hingga akhir masa Jabatan sebagai Perangkat
Desa.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon Perangkat Desa
Buluagung, Kecamatan Karangan, Kabupaten Trenggalek Tahun 2024.
.

Buluagung, Maret 2024

Yang menyatakan,

Meterai 10.000

…………………………………………..
 Photo warna
4X6

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

BAKAL CALON PERANGKAT DESA

I. IDENTITAS DIRI
1. Nama Lengkap

2. NIK

3. Tempat dan Tanggal Lahir/ Umur

4. Jenis Kelamin

5. Agama

6. No. Hp.

7. Alamat Rumah a. RT / RW

b. Kelurahan/ Desa

c. Kecamatan

d. Kabupaten

e. Provinsi

8. Keterangan Badan a. Tinggi ( Cm )

b. Berat badan ( Kg )

c. Cacat Tubuh

II. PENDIDIKAN
SEKOLAH/
No TANGGAL IJAZAH NO IJAZAH TAHUN LULUS
UNIVERSITAS
1.

2.

3.

4.

5.

III.PENGALAMAN PEKERJAAN
NAMA PERUSAHAAN /
No MULAI - BERAKHIR JABATAN
KANTOR
 1.

2.

3.

4.

IV. KETERANGAN KELUARGA

AYAH DAN IBU KANDUNG

No NAMA TGL. LAHIR/ UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

AYAH KANDUNG

IBU KANDUNG

SAUDARA KANDUNG
JENIS TANGGAL
No NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
KELAMIN LAHIR/ UMUR

SUAMI / ISTRI DAN ANAK

JENIS TANGGAL
No NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
KELAMIN LAHIR/ UMUR

KETERANGAN LAIN-LAIN :
................................................……………………………………………………………………………
………………................................................……………………………………………………………
………………………………................................................……………………………………………
………………………………………………

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila
dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka
Pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah.

Buluagung, ........................................

Yang Menyatakan:

Meterai 10.000

………………..
 Surat Permohonan Kepada Pengadilan Negeri

Trenggalek, Maret 2024

KEPADA
Perihal : Permohonan memperoleh Yth. KEPALA PENGADILAN NEGERI
Surat Keterangan TRENGGALEK
di-
TRENGGALEK

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Status perkawinan :
Agama :
Kewarganegaraan :
Pekerjaan :
Pendidikan :
NIK :
Alamat tempat tinggal :
Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Kepala Pengadilan Negeri

Trenggalek untuk mendapat Surat Keterangan Tidak Pernah Dijatuhi Pidana Penjara

Berdasarkan Putusan Pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap, karena

melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima)

tahun atau lebih dan sedang tidak dicabut Hak Pilih guna melengkapi salah satu

persyaratan administrasi bakal calon Perangkat Desa Buluagung Kecamatan Karangan.

Demikian permohonan ini saya buat, besar harapan saya atas terkabulnya

permohonan ini, dan sebelumnya saya sampaikan terima kasih

Pemohon

....................................