TENTARA NASIONAL INDONESIA

MARKAS BESAR

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : ...................................... Agama : .............................

: ......................................
Jenis kelamin : ......................................
Tempat lahir : ......................................
Tanggal lahir : ......................................
Suku : ......................................
Kawin/belum kawin : .............................
Alamat : .............................
...............................................................
...............................................................
...............................................................

KECAKAPAN
Tinggi badan : ......................................
Bahasa Menulis
Berat badan : ......................................
Rambut : ......................................
Mata : ......................................

Ciri lain : ......................................

Golongan darah : ......................................

Pendidikan umum Kursus-kursus

SD : ...................................... ...............................................................
SMP : ...................................... ................................................................
SMU : ...................................... ................................................................
PT/Akd : ...................................... ................................................................

Kepandaian istimewa :
................................................................
....................................................................... ................................................................
....................................................................... ................................................................
....................................................................... ................................................................

Pengalaman Kerja :
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
.............................................................................................................................
 2
2

KELUARGA :

1. Nama ayah kandung & alias :

Tempat, tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

2. Nama ibu kandung & alias :

Tempat, tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

3. Nama ayah tiri/angkat & alias :

Tempat, tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

4. Nama ibu tiri/angkat & alias :

Tempat, tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat

5. Saudara :

Nama Kandung/
No P/W Usia/Th Pekerjaan Alamat
Lengkap Tiri/Angkat
 33

6. Saudara dari Bapak:

Nama Kandung/
No P/W Usia/Th Pekerjaan Alamat
Lengkap Tiri/Angkat

7. Saudara dari Ibu:

Nama Kandung/
No P/W Usia/Th Pekerjaan Alamat
Lengkap Tiri/Angkat
 44

Lain- Lain:

1. Organisasi yang pernah diikuti (Nama organisasi, Jabatan, Tahun)

a.
b.
c.
d.

2. Cabang olah raga yang aktif diikuti:

a.
b.
c.
d.

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti:

a.
b.
c.
d.

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan:

………………………………. 20 ……

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan

sebenar-benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang
dipalsukan saya bersedia dituntut secara
hukum.

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa Tanda Tangan
FOTO
CALON
4x6

.................. ....................
 TENTARA NASIONAL INDONESIA
MARKAS BESAR

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Pada hari ini, . . . . . . . tanggal . . . . . bulan . . . . . tahun dua ribu . . . . . . . . . . . .(20 . . .)

di ................................ , yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
Tempat, tgl lahir : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
Agama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
Kewarganegaraan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
Alamat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

Dengan ini menyatakan:

1. Bahwa saya belum pernah menikah dan sanggup tidak menikah selama
dalam pendidikan pertama TNI dan pendidikan dasar golongan lanjutan.

2. Bahwa apabila dikemudian hari ternyata saya melakukan pelanggaran

tersebut pasal 1 Surat Pernyataan ini, maka saya bersedia dan akan menerima
apabila saya dinyatakan tidak lulus dan/atau dikeluarkan dari pendidikan jika
pelanggaran tersebut diketahui pada saat mengikuti pendidikan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tidak
ada paksaan dari pihak manapun serta ditandatangani di atas materai cukup
sebagai persyaratan mengikuti seleksi penerimaan menjadi prajurit TNI, apabila
saya melanggar Surat Pernyataan ini, saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum
dan ketentuan ketentuan peraturan perundang-undangan.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 . . .

Yang Menyatakan
Mengetahui:
Materai
1. Orang tua/Wali :....... 10000

...................
2. Kepala Desa/Lurah :.......

3. Kepala KUA/Disdukcapil : . . . . . . .

*) Coret yang tidak perlu.