DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : ...................................... Agama : .............................. .

: ......................................
Jenis kelamin : ......................................
Tempat lahir : ......................................
Tanggal lahir : ......................................
Suku : ......................................
Kawin/belum kawin : ................................
Alamat : ...............................
.................................................................
.................................................................
.................................................................

KECAKAPAN
Tinggi badan : ......................................
Bahasa Menulis
Berat badan : ......................................
Rambut : ......................................
Mata : ......................................
Ciri lain : ......................................
Golongan darah : ......................................

Pendidikan umum Kursus-kursus

SD : ...................................... ..................................................................
SMP : ...................................... ..................................................................
SMA : ...................................... ..................................................................
PT/Akd : ...................................... ..................................................................

Kepandaian istimewa :
..................................................................
....................................................................... ..................................................................
....................................................................... ..................................................................
....................................................................... ..................................................................

Pengalaman Kerja :
............................................................................................................................. ........................
.....................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ........................
.....................................................................................................................................................
 2

KELUARGA :

1. Nama ayah kandung & alias :

Tempat, tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

2. Nama ibu kandung & Alias :

Tempat, tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

3. Nama ayah tiri/angkat alias :

Tempat, tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

4. Nama ibu tiri/angkat alias :

Tempat, tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat

Nama panggilan :

5. Saudara :

Nama Kandung/
No P/W Usia/Th Pekerjaan Alamat
Lengkap Tiri/Angkat
 3

6. Saudara dari Bapak:

Nama Kandung/
No P/W Usia/Th Pekerjaan Alamat
Lengkap Tiri/Angkat

7. Saudara dari Ibu:

Nama Kandung/
No P/W Usia/Th Pekerjaan Alamat
Lengkap Tiri/Angkat
 4

Lain- Lain:

1. Organisasi yang pernah diikuti (Nama organisasi, Jabatan, Tahun)

a.
b.
c.
d.

2. Cabang olah raga yang aktif diikuti:

a.
b.
c.
d.

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti:

a.
b.
c.
d.

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan:

………………………………. 20 ……

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan

sebenar-benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang
dipalsukan saya bersedia dituntut secara
hukum.

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa Tanda Tangan
FOTO
CALON
4x6
.................. ....................
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN DIRI

Pada hari ini, . . . . . . . . . . . .tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . bulan . . . . . . . . . . . . . . . tahun dua

ribu . . . . . . . . . . . . . . . . (20 . .) di . . . . . . . . . . . . , yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ................................................
Tempat, tanggal lahir : ................................................
Agama : ................................................
Kewarganegaraan : ................................................
Alamat : ................................................
Calon siswa : ................................................

Dengan ini menyatakan:

1. Bahwa saya sanggup ditempatkan dimana saja dalam wilayah Negara Kesatuan
Republik Indonesia.

2. Bahwa saya sanggup mengganti seluruh kerugian biaya yang telah dikeluarkan
oleh Negara apabila saya mengundurkan diri sebelum Ikatan Dinas Pertama berakhir.

3. Bahwa saya sanggup mengikuti pendidikan dasar keprajuritan TNI Angkatan

Udara dengan segala ketentuan dan peraturan yang berlaku.

4. Bahwa saya tidak akan melakukan penyuapan dan/atau memberikan sesuatu

dalam bentuk apapun kepada panitia penerimaan atau perorangan baik sebelum
pelaksanaan seleksi, pada saat pelaksanaan seleksi berlangsung, maupun setelah
pelaksanaan seleksi masuk sebagai prajurit TNI Angkatan Udara.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada
paksaan dari pihak manapun serta ditandatangani di atas materai cukup sebagai persyaratan
mengikuti seleksi penerimaan menjadi prajurit TNI Angkatan Udara, apabila saya melanggar
Surat Pernyataan ini, saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan dan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

..............,...............................
Yang Menyatakan
Mengetahui: Meterai
10000
1. Orang tua/Wali : ...........
....................

2. Lurah/Kepala Desa : . . . . . . . . . . .
 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI*)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...........................................
Tempat, tanggal lahir : ...........................................
Agama : ...........................................
Pekerjaan : ...........................................
Kewarganegaraan : ...........................................
Alamat : ...........................................
...........................................
Orang Tua/Wali*) dari :

Nama : ...........................................
Tempat, tanggal lahir : ...........................................
Agama : ...........................................
Kewarganegaraan : ...........................................
Alamat : ...........................................
...........................................
Calon siswa : ...........................................

Dengan ini menyetujui anak saya tersebut di atas untuk:

1. Mengikuti seleksi menjadi prajurit TNI Angkatan Udara.

2. Dididik menjadi prajurit TNI Angkatan Udara melalui pendidikan pertama dengan
segala ketentuan dan peraturan yang berlaku.

3. Ditempatkan dimana saja dalam wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.

4. Mengganti semua biaya yang telah dikeluarkan oleh negara apabila atas kemauan
sendiri menolak untuk melakukan atau mengundurkan diri dari pendidikan pertama.

Demikian, Surat Persetujuan Orang Tua/Wali ini saya buat dengan sebenar-benarnya
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan tidak ada paksaan dari pihak manapun.

. . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . .20 . . . .

Mengetahui: Orang Tua/Wali

Lurah/Kepala Desa Materai

10000

.......................
.......................
 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Pada hari ini, . . . . . . . . . . . . . tanggal . . . . . . . . . . . . . bulan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . tahun dua

ribu . . . . . . . . . . . . . . .(20 . .) di . . . . . . . . . . . . , yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ..................................... ...........

Tempat, tgl lahir : ................................................

Agama : ................................................

Kewarganegaraan : ................................................

Alamat : ................................................

Dengan ini menyatakan:

1. Bahwa saya belum pernah menikah dan sanggup tidak menikah selama dalam
pendidikan pertama TNI dan pendidikan dasar golongan lanjutan.

2. Bahwa apabila dikemudian hari ternyata saya melakukan pelanggaran

tersebut pasal 1 Surat Pernyataan ini, maka saya bersedia dan akan menerima
apabila saya dinyatakan tidak lulus dan/atau dikeluarkan dari pendidikan jika
pelanggaran tersebut diketahui pada saat mengikuti pendidikan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada
paksaan dari pihak manapun serta ditandatangani di atas materai cukup sebagai persyaratan
mengikuti seleksi penerimaan menjadi prajurit TNI Angkatan Udara, apabila saya melanggar
Surat Pernyataan ini, saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan dan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

.............,........................................
Yang Menyatakan

Materai
Mengetahui:
10000

....................
1. Orang tua/Wali :..........

2. Kepala Desa/Lurah :..........

3. Kepala KUA/Disdukcapil : . . . . . . . . . .
 SURAT PERNYATAAN TIDAK KOLUSI

Pada hari ini, . . . . . . . . . . . . . tanggal . . . . . . . . . . . . . bulan . . . . . . . . . . . . . . . tahun dua

ribu . . . . . . . . . . . . . . . . .(20...) di . . . . . . . . . . . . , yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ....................................... ........

Tempat, tanggal lahir : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pekerjaan : ....................................... .......
Agama : ...............................................
Alamat : ...............................................

Adalah orang tua/wali dari :

Nama : ....................................... ........

Tempat, tanggal lahir : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Agama : ...............................................
No. pendaftaran : ....................................... .......
Alamat : ...............................................
Calon siswa : ...............................................

Dengan ini menyatakan :

1. Bahwa saya tidak akan melakukan penyuapan atau memberikan sesuatu dalam
bentuk apapun kepada panitia penerimaan atau perorangan dengan maksud agar anak
saya dapat diterima menjadi prajurit TNI Angkatan Udara.

2. Bahwa apabila dikemudian hari ternyata kami melakukan pelanggaran terhadap

Surat Pernyataan ini, maka kami akan menerima apabila anak kami dinyatakan tidak
lulus dan atau dikeluarkan dari pendidikan jika pelanggaran tersebut diketahui pada saat
mengikuti pendidikan dan saya bersedia di tuntut sesuai dengan ketentuan dan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya serta dan ditanda tangani
di atas materai cukup untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, serta tidak ada
paksaan dari pihak manapun.

Yang Menyatakan

Meterai
10000
Saksi-saksi
....................
1. Ketua RT : ..............

2. Lurah/Kepala Desa : .............

 SURAT KUASA PERWALIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : .................................... ......

Tempat, tanggal lahir : .................................... ......
Pekerjaan : ..........................................
Alamat : ..........................................
.................................... ......
Selanjutnya disebut sebagai pemberi kuasa (orang lain), dengan ini telah memberi
kuasa perwalian kepada:

Nama : .................................... ......

Tempat, tanggal lahir : .................................... ......
Pekerjaan : ..........................................
Alamat : .................................... ......
.................................... ......

Untuk mewakili pemberi kuasa sepenuhnya sebagai wali untuk membuat dan
menandatangani surat-surat serta melakukan segala apa yang perlu dan berguna untuk
kepentingan melamar menjadi prajurit TNI AU bagi anak saya:

Nama : ...........................................
Tempat, tanggal lahir : .................................... ......
Pendidikan : ...........................................
Alamat : .................................... ......
...........................................
Demikian, Surat Kuasa Perwalian ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

. . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . 20. . . .

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Meterai 10000
.................... ....................

Mengetahui, Mengetahui,

Kepala Desa/Lurah Kepala Desa/Lurah

................... ...................
 DATA PRIBADI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama lengkap : ………………...……………………………….....…….

2. Tempat, tanggal lahir : ……………………………………………………………..

3. Agama : ………………………………………………………….

4. Suku bangsa : ………………………………………………………….

5. Asal Panda / No. Daerah : …………………………………………………………

6. Tinggi badan / berat badan : …………………………………………………………….

7. Alamat calon : ………………………………………………………….

(Kode pos & Nomor telepon ) : ……………………………………………………………..

8. Asal sekolah (SMU / sederajat) : ……………………………………………………………….

a. Status : (Negeri/Disamakan/Diakui/Terakreditasi*)
b. Jurusan : ………………………………………………………….
c. Tahun Lulus : ………………………………………………………….

d. NUS dan NUN terendah : ……………………………………………………………..

e. Rata rata Nilai Akhir : ……………………………………………………………..

f. Nilai akhir Matematika : ……………………………………………………………..

9. Pernah mendaftar TNI AU : …………………………………………………………….

(sampai tingkat pusat) …………………………………………………………

10. Nama Ayah / Pekerjaan : …………………………………………………………….

(pangkat & kesatuan) …………………………………………………………
11. Nama lbu / Pekerjaan : …………………………………………………………….
(pangkat & kesatuan) ………………………………………………………….
12. Alamat orang tua : ………………………………………………………………

(kode pos & nomor telepon) ……………………………………………………………..

13. Nama wali / pekerjaan : ………………………………………………………….

14. Alamat wali : …………………………………………………………..

(kode pos & nomor telepon) ……………………………………………………………..

..........,...........................................20..
Yang bersangkutan/Pelamar

Catatan : …………………………………….
Tulis dengan huruf balok/kapital.
Lingkari yang sesuai.*)