MARKAS BESAR ANGKATAN LAUT

DINAS ADMINISTRASI PERSONEL

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : Agama :

: Kawin/belum kawin :
Alamat :
Jenis kelamin : Laki-Laki/Prempuan *)
Tempat lahir :
Tanggal lahir :
Suku :

KECAKAPAN
Tinggi badan : Cm
Berat badan : Kg Bahasa Menulis
Rambut :
Mata :
Ciri lain :
Golongan darah :

Pendidikan umum Kursus-kursus

SD :
SMP :
SMU :
PT/Akd :

Kepandaian istimewa :

Pengalaman Kerja :
 2

KELUARGA :

1. Nama ayah kandung & alias* :

Tempat, tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

2. Nama ibu kandung & Alias* :

Tempat, tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

3. Nama ayah tiri/angkat alias* :

Tempat, tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

4. Nama ibu tiri/angkat alias* :

Tempat, tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat

Nama panggilan :

5. Saudara :

Nama Kandung/
No P/W Usia/Th Pekerjaan Alamat
Lengkap Tiri/Angkat
 3

6. Keluarga yang menjadi tanggungan calon (bagi yang sudah kawin) :

Nama Kandung/
No P/W Usia/Th Pekerjaan Alamat
Lengkap Tiri/Angkat

7. Saudara dari Bapak:

Nama Kandung/
No P/W Usia/Th Pekerjaan Alamat
Lengkap Tiri/Angkat

8. Saudara dari Ibu:

Nama Kandung/
No P/W Usia/Th Pekerjaan Alamat
Lengkap Tiri/Angkat
 4

Lain- Lain:

1. Organisasi yang pernah diikuti (Nama organisasi, Jabatan, Tahun)

a.
b.
c.
d.

2. Cabang olah raga yang aktif diikuti:

a.
b.
c.
d.

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti:

a.
b.
c.
d.

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan:

………………………………. 20 ……

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan

sebenar-benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang
dipalsukan saya bersedia dituntut secara
hukum.

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa Tanda Tangan
FOTO
CALON
4x6
.................. ....................

*) Coret yang tidak perlu

MARKAS BESAR ANGKATAN LAUT
CONTOH 5
DINAS ADMINISTRASI PERSONEL

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI*)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ....................................
Tempat, tanggal lahir : ....................................
Agama : ....................................
Pekerjaan : ....................................
Kewarganegaraan : ....................................
Alamat : ....................................

Orang Tua/Wali*) dari :

Nama : ....................................
Tempat, tanggal lahir : ....................................
Agama : ....................................
Kewarganegaraan : ....................................
Alamat : ....................................

Dengan ini menyetujui anak saya tersebut di atas untuk:

1. Mengikuti seleksi menjadi prajurit TNI.

2. Ditempatkan dimana saja dalam wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia.
3. Mengganti semua biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara apabila atas
kemauan sendiri menolak untuk melakukan atau mengundurkan diri dari
sebagian atau seluruh kegiatan penerimaan pendidikan pertama sampai dengan
pengangkatan menjadi prajurit TNI.

Demikian, Surat Persetujuan Orang Tua/Wali ini saya buat dengan sebenar-
benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan tidak ada paksaan dari
pihak manapun.

Mengetahui: . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . .20 . . . .

Lurah/Kepala Desa Orang Tua/Wali *)

Co
Materai ret
6000
ya
ng
....................... tid
.......................
ak
perlu CONTOH 7
MARKAS BESAR ANGKATAN LAUT
DINAS ADMINISTRASI PERSONEL
 SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini, . . . . . . . tanggal . . . . . bulan . . . . . . . tahun dua ribu . . . . . . (20 . . .)

di . . . . . . . . . ., yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ..........................................
Tempat, tanggal lahir : ..........................................
Agama : ..........................................
Kewarganegaraan : ..........................................
Alamat : ..........................................

Dengan ini menyatakan:

1. Bahwa saya tidak akan melakukan penyuapan dan/atau memberikan

sesuatu dalam bentuk apapun kepada panitia penerimaan atau perorangan baik
sebelum pelaksanaan seleksi, pada saat pelaksanaan seleksi berlangsung,
maupun setelah pelaksanaan seleksi masuk sebagai prajurit TNI.

2. Bahwa saya sanggup ditempatkan dimana saja dalam Wilayah Negara

Kesatuan Republik Indonesia.

3. Bahwa saya sanggup mengembalikan biaya yang telah dikeluarkan oleh

negara menurut hukum dan peraturan yang berlaku apabila saya dengan
kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk melakukan sebagian
atau seluruh kegiatan penerimaan pendidikan pertama sampai dengan
pengangkatan menjadi prajurit TNI.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada
paksaan dari pihak manapun serta ditandatangani di atas materai cukup sebagai
persyaratan mengikuti seleksi penerimaan menjadi prajurit TNI, apabila saya melanggar
Surat Pernyataan ini, saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan dan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

. . . . . . . . . , . . . . . . . 20. . . .
Mengetahui:
Yang Menyatakan
Orang tua/Wali
Materai
6000

.................... ....................

Mengetahui:
Kepala Desa/Lurah

....................

*) Coret yang tidak perlu

MARKAS BESAR ANGKATAN LAUT
DINAS ADMINISTRASI PERSONEL
 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Pada hari ini, . . . . . . . tanggal . . . . . bulan . . . . . . . tahun dua ribu . . . . . . (20 . . .)

di . . . . . . . . . ., yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ..........................................
Tempat, tgl lahir : ..........................................
Agama : ..........................................
Kewarganegaraan : ..........................................
Alamat : ..........................................

Dengan ini menyatakan:

1. Bahwa saya belum pernah menikah dan sanggup tidak menikah selama
dalam pendidikan pertama TNI dan pendidikan dasar golongan lanjutan.
2. Bahwa apabila dikemudian hari ternyata saya melakukan pelanggaran
tersebut pasal 1 Surat Pernyataan ini, maka saya bersedia dan akan menerima
apabila saya dinyatakan tidak lulus dan/atau dikeluarkan dari pendidikan jika
pelanggaran tersebut diketahui pada saat mengikuti pendidikan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada
paksaan dari pihak manapun serta ditandatangani di atas materai cukup sebagai
persyaratan mengikuti seleksi penerimaan menjadi prajurit TNI, apabila saya melanggar
Surat Pernyataan ini, saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan dan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 . . .
Mengetahui: Yang Menyatakan
Orang tua/Wali
Materai
6000

.................... ....................

Mengetahui: Mengetahui:
Kepala KUA Kepala Desa/Lurah

.................... ....................

MARKAS BESAR ANGKATAN LAUT

DINAS ADMINISTRASI PERSONEL

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA

 PERWIRA PRAJURIT KARIER/PRAJURIT SUKARELA
Berdasarkan pasal 23 Undang-Undang Nomor 34 Tahun 2004 tentang Tentara Nasional Indonesia, Pasal 17
Peraturan Pemerintah Nomor 39 Tahun 2010 tentang Administrasi Prajurit Tentara Nasional Indonesia dan Peraturan
Menteri Pertahanan Nomor 27 Tahun 2012 tentang Administrasi Penyediaan Prajurit Sukarela Tentara Nasional
Indonesia.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : .

Tempat, tgl Lahir :

Pendidikan :

Alamat :

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. Aspers Panglima TNI/Aspers Kas Angkatan, dalam hal ini bertindak atas nama negara.

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Pasal 1

Pihak Pertama dan pihak kedua bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam bentuk ikatan dinas
keprajuritan yang akan dijalani secara sukarela oleh Pihak Pertama.

Pasal 2

Pihak Pertama secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keprajuritan sebagai Perwira Prajurit Karier/Perwira
Prajurit Sukarela selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal lulus pendidikan pertama Perwira.

Pasal 3

Pihak Pertama bersedia menjalani pendidikan pertama yang ditentukan dengan sungguh-sungguh, dan
bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh negara selama menjalani pendidikan pertama, apabila
dengan sengaja atau karena kesalahan sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pertama tersebut.

Pasal 4

Pihak Pertama bersedia menundukkan diri kepada Hukum Militer, Disiplin Militer, Sapta Marga, Sumpah Prajurit dan
peraturan yang berlaku di lingkungan militer.

Pasal 5

Pihak Pertama bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila Pihak Pertama setelah lulus pendidikan
pertama tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan ikatan dinas pertama.

Pasal 6

Pihak Kedua menjamin segala hak yang harus diterima olah Pihak Pertama selama menjalani dinas keprajuritan
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di ……………………….
pada hari . . . . . . . . . . . dan tanggal ……………………….……. sebagai bukti terjadinya hubungan hukum dalam dinas
keprajuritan.

….………………., ………. …….. 20…

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA,
Aspers Kas Angkatan,
sper Materai
6000s Kas Angkatan,

(…………………………………) (…………………………………)