TENTARA NASIONAL INDONESIA Selama mengikuti kegiatan penerimaan

MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT terhadap pelamar/calon tidak dipungut

biaya apapun

SURAT PENDAFTARAN
Nomor :

1. Nama calon : .....................................

2. Tempat, Tanggal lahir : .....................................
3. Jenis Kelamin : Pria/Wanita * )
4. Status : Nikah/belum pernah Nikah * )
5. Suku : .....................................
6. Agama : .....................................
7. Tinggi & Berat badan : . . . . . . . . . . . . Cm . . . . . . . . . . . Kg
8. Pendidikan tertinggi :
a. Dik Umum : .....................................
b. Jurusan/Prog. Studi : .....................................
c. Tahun lulus : .....................................
9. Nilai Akhir (NA / IPK) : .....................................
10. Pekerjaan : .....................................
11. Alamat (Kode Pos) : .....................................
12. Orang Tua/Wali *) : .....................................
a. Nama : .....................................
b. Alamat : .....................................
(kode pos) : .....................................
13. Pernah mendaftar yang ke :
Tahun . . . . . . . . . . sampai tingkat . . . . . . . . . .
Tahun . . . . . . . . . . sampai tingkat . . . . . . . . . .
Tahun . . . . . . . . . . sampai tingkat . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . , . . . . .. . 20 . .
a.n. Ketua Panitia
Tanda Tangan Calon, Petugas Pendaftaran,
FOTO
CALON
4X6

................. ....................

Tulis dengan huruf cetak

*) Coret yang tidak perlu
TENTARA NASIONAL INDONESIA
MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI*)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ....................................
Tempat, tanggal lahir : ....................................
Agama : ....................................
Pekerjaan : ....................................
Kewarganegaraan : ....................................
Alamat : ....................................

Orang Tua/Wali*) dari :

Nama : ....................................
Tempat, tanggal lahir : ....................................
Agama : ....................................
Kewarganegaraan : ....................................
Alamat : ....................................

Dengan ini menyetujui anak saya tersebut di atas untuk:

1. Mengikuti seleksi menjadi prajurit TNI.

2. Ditempatkan dimana saja dalam wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.

3. Selama proses penerimaan, pendidikan pertama sampai dengan pengangkatan

menjadi Prajurit TNI, kami sanggup untuk tidak melakukan intervensi, baik terhadap anak
kami, panitia penerimaan maupun penyelenggara pendidikan pertama, dalam bentuk
apapun, kapanpun dan dimanapun.

4. Mengganti semua biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara apabila atas kemauan
sendiri menolak untuk melakukan atau mengundurkan diri dari sebagian atau seluruh
kegiatan penerimaan pendidikan pertama sampai dengan pengangkatan menjadi prajurit
TNI.

Demikian, Surat Persetujuan Orang Tua/Wali ini saya buat dengan sebenar-benarnya
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan tidak ada paksaan dari pihak manapun.

Mengetahui: . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . .20 . . . .

Lurah/Kepala Desa, Orang Tua/Wali,

Materai
6000

....................... .......................

*) Coret yang tidak perlu

TENTARA NASIONAL INDONESIA
MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Pada hari ini, . . . . . . . tanggal . . . . . bulan . . . . . . . tahun dua ribu . . . . . . . . . . . . . (20 . . .)

di . . . . . . . . . ., yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ................................... ..............

Tempat, tgl lahir : ................................... ..............
Agama : ................................... ..............
Kewarganegaraan : ................................... ..............
Alamat : ................................... ..............

Dengan ini menyatakan:

1. Bahwa saya belum pernah menikah dan sanggup tidak menikah selama dalam
pendidikan pertama TNI dan pendidikan dasar golongan lanjutan.
2. Bahwa apabila dikemudian hari ternyata saya melakukan pelanggaran tersebut
pasal 1 Surat Pernyataan ini, maka saya bersedia dan akan menerima apabila saya
dinyatakan tidak lulus dan/atau dikeluarkan dari pendidikan jika pelanggaran tersebut
diketahui pada saat mengikuti pendidikan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada
paksaan dari pihak manapun serta ditandatangani di atas materai cukup sebagai persyaratan
mengikuti seleksi penerimaan menjadi prajurit TNI, apabila saya melanggar Surat Pernyataan
ini, saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

. . .. . . . . . . , . . . . . . . 20. . . .

Mengetahui: Yang Menyatakan,

Orang tua/Wali,
Materai
6000

.................... ....................
Mengetahui:
Kepala Desa/Lurah,

....................
*) Coret yang tidak perlu
TENTARA NASIONAL INDONESIA
MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT

SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini, . . . . . . . tanggal . . . . . bulan . . . . . . . tahun dua ribu . . . . . . . . . . . . . (20 . . .)

di . . . . . . . . . ., yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .................................................
Tempat, tanggal lahir : .................................................
Agama : .................................................
Kewarganegaraan : .................................................
Alamat : .................................................

Dengan ini menyatakan:

1. Bahwa saya tidak akan melakukan penyuapan dan/atau memberikan sesuatu

dalam bentuk apapun kepada panitia penerimaan atau perorangan baik sebelum
pelaksanaan seleksi, pada saat pelaksanaan seleksi berlangsung, maupun setelah
pelaksanaan seleksi masuk sebagai prajurit TNI.

2. Bahwa saya sanggup ditempatkan dimana saja dalam Wilayah Negara Kesatuan
Republik Indonesia.

3. Bahwa saya sanggup membayar kembali 10X lipat biaya yang telah dikeluarkan
oleh negara menurut hukum dan peraturan yang berlaku apabila saya dengan kemauan
sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk melakukan sebagian atau seluruh
kegiatan penerimaan pendidikan pertama sampai dengan pengangkatan menjadi prajurit
TNI.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada
paksaan dari pihak manapun serta ditandatangani di atas materai cukup sebagai persyaratan
mengikuti seleksi penerimaan menjadi prajurit TNI, apabila saya melanggar Surat Pernyataan
ini, saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

. . .. . . . . . . , . . . . . . . 20. . . .
Mengetahui:
Orang tua/Wali, Yang Menyatakan,

Materai
6000

.................... ....................

Mengetahui:
Kepala Desa/Lurah,

....................
TENTARA NASIONAL INDONESIA
MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT

SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN PENYUAPAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………….
……………………………………………………………….

Kami adalah orang tua/wali dari:

Nama : ……………………………………………………………….
No. Pendaftaran : ………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………….
……………………………………………………………….

Kami adalah benar orang tua/wali *) anak kami mendaftar/mengikuti seleksi menjadi
calon Prajurit TNI di ……………….., bersama ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Kami tidak melakukan penyuapan dan memberikan sesuatu dalam bentuk

apapun kepada Panitia/perorangan dengan maksud untuk dapat diterima menjadi
Prajurit TNI.

2. Apabila dikemudian hari melanggar pernyataan ini, anak kami siap dinyatakan
tidak lulus seleksi dan atau dikeluarkan dari pendidikan pertama jika pelanggaran
tersebut diketemukan pada saat mengikuti pendidikan pertama dan dituntut sesuai
dengan hukum yang berlaku seperti tercantum dalam KUHP sbb : Bagi yang
melakukan penyuapan dikenakan sangsi tindak pidana yang diatur dalam pasal
209 (1) dan (2) KUH Pidana dengan ancaman hukuman 2 tahun 8 bulan penjara.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun

……………………………20...

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

ORANG TUA/WALI *)
Materai
6000

( ……………………………….)

*) Coret yang tidak perlu

TENTARA NASIONAL INDONESIA
MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT

PERMOHONAN MENJADI PRAJURIT KARIER TNI AD

...............................................20.........

Kepada

Yth. Kepala Staf Angkatan Darat

u.p. Panitia penerimaan
di
Tempat

Dengan hormat,

Berdasarkan pengumuman Nomor .................................... tanggal ................. 20 .....

tentang penerimaan Bintara Prajurit Karier TNI AD

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .................................................
Tempat, tanggal lahir : .................................................
Agama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . suku : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pendidikan : .................................................
Alamat : .................................................
Pekerjaan : .................................................

mengajukan permohonan untuk menjadi Bintara melalui pendidikan pertama.

Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi persyaratan serta
mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk:

1. Penentuan korps/kecabangan/kejuruan sesuai kebutuhan organisasi TNI.

2. Ditempatkan dimana saja diseluruh wilayah Negara Republik Indonesia

3. Mentaati aturan perkawinan yang berlaku di TNI.

Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

Hormat saya,

....................
*) Coret yang tidak perlu
 CONTOH PERMOHONAN YANG DI TULIS TANGAN DIATAS KERTAS DOUBLE FOLIO

PERIHAL : PERMOHONAN MENJADI BINTARA

PRAJURIT KARIR TNI AD TA 2019. BANJARMASIN, …………………….

KEPADA

YTH. ASPERS KASAD

DI

JAKARTA

DENGAN HORMAT,

BERDASARKAN PENGUMUMAN KAAJENDAM VI/MLW NOMOR PENG/4/V/2019 TANGGAL

15 MEI 2019 TENTANG PENERIMAAN BINTARA PK TNI AD TA 2019.

KAMI YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA :
TEMPAT / TANGGAL LAHIR :
S U K U / AGAMA :
PENDIDIKAN :
ALAMAT :

NAMA ORANG TUA / WALI :

PEKERJAAN :
SUKU / AGAMA
ALAMAT :

DENGAN INI KAMI MENGAJUKAN PERMOHONAN UNTUK DAPATNYA MENJADI BINTARA

PRAJURIT KARIER TNI AD TA 2019.

SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN, DENGAN INI KAMI LAMPIRKAN BAHAN ADMINISTRASI

SESUAI DENGAN PENGUMUMAN, MASING-MASING 6 (ENAM) RANGKAP :

A. SURAT PENDAFTARAN
B. SURAT PENDAFTARAN ONLINE.
C. ASLI DAN FOTO KOPI AKTE KELAHIRAN YANG DUDAH DI LEGALISIR DISDUKCAPIL.
D. ASLI DAN FOTO KPI KTP CALON YANG SUDAH DI LEGALIR KECAMATAN.
E. FOTO KOPI KTP ORTU YANG SUDAH DILEGALISIR KECAMATAN
F. ASLI DAN FOTOKOPI KARTU KELUARGA CALON YANG SUDAH DILEGALIR KECAMATAN.
G. FOTO KOPI KARTU KELUARGA ORTU YANG SUDAH DILEGALISIR KECAMATAN.
H. ASLI DAN FOTOKOPI IJASAH SD, SLTP DAN SLTA YANG SUDAH DILEGALISIR SEKOLAH.
I. ASLI DAN FOTO KOPI NILAI SKHU SD. SLTP, DAN SLTA YANG SUDAH DILEGALISIR
SEKOLAH.
J. ASLI DAN FOTOKIPI SKCK CALON YANG SUDAH DILEGALISIR POLRES.
K. SURAT PERMOHONAN MENJADI CALON PRAJURIT TNI AD (BLANGKO).
L. SURAT PERMOHONAN MENJADI CALON PRAJURIT TNI AD TULISAN TANGAN (TINTA
BIRU).
M. SURAT PERSETUJUAN ORTU/WALI.
N. SURAT PERNYATAAN ORTU/WALI DAN CALON.
O. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH NIKAH.
P. SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN PENYUAPAN.
Q. SURAT PERNYATAAN TIDAK MANIPULASI DATA ADMINISTRASI.
R. DAFTAR RIWAYAT HIDUP.
S. KARTU SIDIKJARI/DAKTILOSKOPI.

DEMIKIAN SURAT PERMOHONAN INI KAMI BUAT DENGAN SEBENARNYA ATAS

PERTIMBANGAN DAN KEBIJAKSANAAN BAPAK KAMI MENGUCAPKAN BANYAK TERIMA KASIH.

HORMAT SAYA

MATERAI
6000
……………………….
 TENTARA NASIONAL INDONESIA
MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MELAKUKAN MANIPULASI DATA ADMINISTRASI

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………
Tempat, Tanggal lahir : ……………………………………………………...........
Nomor pendaftaran : ……………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………...........

Bahwa saya benar pendaftar seleksi calon Prajurit TNI di…………………………

bersama ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya tidak memanipulasi data administrasi (merubah dan memalsukan dokumen

yang absah tentang tahun lahir, tahun kelulusan sekolah dan data lainnya) yang saya
serahkan ke Panitia sebagai persyaratan administrasi Calon Prajurit TNl.

2. Apabila dikemudian hari baik selama seleksi dan pada saat pendidikan/lulus sebagai
prajurit ditemukan dokumen/persyaratan administrasi yang tidak benar/tidak absah, saya
siap menerima konsekuensi tidak lulus seleksi/dikeluarkan dari pendidikan
pertama/diberhentikan tidak dengan hormat sebagai prajurit dan mengganti semua biaya
yang telah dikeluarkan oleh negara selama proses seleksi/pendidikan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat tanpa ada unsur paksaan
dari pihak manapun.

…………………. , …………….20…..
Yang menyatakan
Materai
6000

………………………………………….
KOMANDO DISTRIK MILITER ................
KOMANDO RAYON MILITER .................

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………….
Pangkat/NRP : ……………………………………………………………………………
Jabatan : Babinsa Koramil ……………………………………………………….
……………………………………………………………………………

Menerangkan bahwa :

Nama : …………………………………………………………………………….
Tempat/tanggal lahir : …………………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….

Adalah benar warga desa/kelurahan …………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………..
Yang bersangkutan siap untuk mengikuti seleksi penerimaan calon prajurit TNI
(Catar/Caba/Cata)* tanpa dipungut biaya oleh siapapun.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan bukan merupakan jaminan kelulusan bagi
calon.

………………………………….. ………..

Mengetahui Babinsa Ramil………………….

Lurah/Kades …………………

………………………………………… …………………………………………
…………………………………………. ………………………………………….

*) Coret yang tidak perlu

 TENTARA NASIONAL INDONESIA
MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : Agama :

: Kawin/belum kawin :
Jenis kelamin : Pria/Wanita *) Alamat :
Tempat lahir :
Tanggal lahir :
Suku :

KECAKAPAN
Tinggi badan : Cm
Berat badan : Kg Bahasa Menulis
Rambut :
Mata :
Ciri lain :
Golongan darah :

Pendidikan umum Kursus-kursus

SD :
SMP :
SMU :
PT/Akd :

Kepandaian istimewa :

Pengalaman Kerja :
 2

KELUARGA :

1. Nama ayah kandung & alias* :

Tempat, tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

2. Nama ibu kandung & Alias* :

Tempat, tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

3. Nama ayah tiri/angkat alias* :

Tempat, tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

4. Nama ibu tiri/angkat alias* :

Tempat, tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

* Nama panggilan :

5. Saudara :

Nama Kandung/
No P/W Usia/Th Pekerjaan Alamat
Lengkap Tiri/Angkat
 3

6. Keluarga yang menjadi tanggungan calon (bagi yang sudah kawin) :

Nama Kandung/
No P/W Usia/Th Pekerjaan Alamat
Lengkap Tiri/Angkat

7. Saudara dari Bapak:

Nama Kandung/
No P/W Usia/Th Pekerjaan Alamat
Lengkap Tiri/Angkat

8. Saudara dari Ibu:

Nama Kandung/
No P/W Usia/Th Pekerjaan Alamat
Lengkap Tiri/Angkat
 4

Lain- Lain:

1. Organisasi yang pernah diikuti (Nama organisasi, Jabatan, Tahun)

a.
b.
c.
d.

2. Cabang olah raga yang aktif diikuti:

a.
b.
c.
d.

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti:

a.
b.
c.
d.

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan:

………………………………. 20 ……

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan

sebenar-benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang
dipalsukan saya bersedia dituntut secara
hukum.

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa, Tanda Tangan,
FOTO
CALON
4x6
.................. ....................

*) Coret yang tidak perlu