DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : Herfani Agama : Islam

Kawin/belum kawin : belum kawin
Jenis kelamin : perempuan Alamat : KAB. Empat lawang
Tempat lahir : Tebing tinggi KEC. Tebing tinggi

Tanggal lahir : 31-Mei-2002

Suku : ......................................

KECAKAPAN
Tinggi badan : 160Cm
Bahasa Menulis
Berat badan : 55 kg
Rambut : ......................................
Mata : ......................................
Ciri lain : ......................................
Golongan darah : ......................................

Pendidikan umum Kursus-kursus

SD : SDN 2 TEBING TINGGI ..................................................................
SMP : SMPN 1 TEBING TINGGI ..................................................................
SMA : SMAN1 TEBING TINGGI ..................................................................
PT/Akd : ...................................... ..................................................................

.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
Kepandaian istimewa :
..................................................................
..................................................................
..................................................................
..................................................................

Pengalaman Kerja :
............................................................................................................................. ........................
.....................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ........................
.....................................................................................................................................................
 2

KELUARGA :

1. Nama ayah kandung & alias :

Hermansyah
Tempat, tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

2. Nama ibu kandung & Alias :

Tempat, tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

3. Nama ayah tiri/angkat alias :

Tempat, tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

4. Nama ibu tiri/angkat alias :

Tempat, tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat

Nama panggilan :

5. Saudara :

Nama Kandung/
No P/W Usia/Th Pekerjaan Alamat
Lengkap Tiri/Angkat
 3

6. Saudara dari Bapak:

Nama Kandung/
No P/W Usia/Th Pekerjaan Alamat
Lengkap Tiri/Angkat

7. Saudara dari Ibu:

Nama Kandung/
No P/W Usia/Th Pekerjaan Alamat
Lengkap Tiri/Angkat
 4

Lain- Lain:

1. Organisasi yang pernah diikuti (Nama organisasi, Jabatan, Tahun) a.

b.
c.
d.

2. Cabang olah raga yang aktif diikuti: a.

b.
c.
d.

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti: a.

b.
c.
d.

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan:

………………………………. 20 ……

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan

sebenar-benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan
saya bersedia dituntut secara hukum.

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa Tanda Tangan
FOTO
CALON
4x6
.................. ....................
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN DIRI

Pada hari ini, . . . . . . . . . . . .tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . bulan..............................................tahun dua

ribu . . . . . . . . . . . . . . . . (20 . .) di................................, yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ................................................
Tempat, tanggal lahir : ................................................
Agama : ................................................
Kewarganegaraan : ................................................
Alamat : ................................................
Calon siswa : ................................................

Dengan ini menyatakan:

1. Bahwa saya sanggup ditempatkan dimana saja dalam wilayah Negara Kesatuan
Republik Indonesia.

2. Bahwa saya sanggup mengganti seluruh kerugian biaya yang telah dikeluarkan oleh
Negara apabila saya mengundurkan diri sebelum Ikatan Dinas Pertama berakhir.

3. Bahwa saya sanggup mengikuti pendidikan dasar keprajuritan TNI Angkatan Udara
dengan segala ketentuan dan peraturan yang berlaku.

4. Bahwa saya tidak akan melakukan penyuapan dan/atau memberikan sesuatu dalam
bentuk apapun kepada panitia penerimaan atau perorangan baik sebelum pelaksanaan seleksi,
pada saat pelaksanaan seleksi berlangsung, maupun setelah pelaksanaan seleksi masuk sebagai
prajurit TNI Angkatan Udara.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada paksaan dari
pihak manapun serta ditandatangani di atas materai cukup sebagai persyaratan mengikuti seleksi
penerimaan menjadi prajurit TNI Angkatan Udara, apabila saya melanggar Surat Pernyataan ini, saya
bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

..............,...............................
Yang Menyatakan
Mengetahui: Meterai
10000
1. Orang tua/Wali : ...........
....................

2. Lurah/Kepala Desa : . . . . . . . . . . .
 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI*)
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...........................................
Tempat, tanggal lahir : ...........................................
Agama : ...........................................
Pekerjaan : ...........................................
Kewarganegaraan : ...........................................
Alamat : ...........................................
...........................................
Orang Tua/Wali*) dari :

Nama : ...........................................
Tempat, tanggal lahir : ...........................................
Agama : ...........................................
Kewarganegaraan : ...........................................
Alamat : ...........................................
...........................................
Calon siswa : ...........................................

Dengan ini menyetujui anak saya tersebut di atas untuk:

1. Mengikuti seleksi menjadi prajurit TNI Angkatan Udara.

2. Dididik menjadi prajurit TNI Angkatan Udara melalui pendidikan pertama dengan segala
ketentuan dan peraturan yang berlaku.

3. Ditempatkan dimana saja dalam wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.

4. Mengganti semua biaya yang telah dikeluarkan oleh negara apabila atas kemauan sendiri
menolak untuk melakukan atau mengundurkan diri dari pendidikan pertama.

Demikian, Surat Persetujuan Orang Tua/Wali ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya dan tidak ada paksaan dari pihak manapun.

. . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . .20 . . . .

Mengetahui: Orang Tua/Wali

Lurah/Kepala Desa Materai
10000

.......................
.......................
 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Pada hari ini, . . . . . . . . . . . . . tanggal . . . . . . . . . . . . . bulan....................................................tahun dua

ribu . . . . . . . . . . . . . . .(20 . .) di................................, yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ..................................... ...........

Tempat, tgl lahir : ................................................

Agama : ................................................

Kewarganegaraan : ................................................

Alamat : ................................................

Dengan ini menyatakan:

1. Bahwa saya belum pernah menikah dan sanggup tidak menikah selama dalam
pendidikan pertama TNI dan pendidikan dasar golongan lanjutan.

2. Bahwa apabila dikemudian hari ternyata saya melakukan pelanggaran tersebut pasal
1 Surat Pernyataan ini, maka saya bersedia dan akan menerima apabila saya dinyatakan tidak
lulus dan/atau dikeluarkan dari pendidikan jika pelanggaran tersebut diketahui pada saat
mengikuti pendidikan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada paksaan dari
pihak manapun serta ditandatangani di atas materai cukup sebagai persyaratan mengikuti seleksi
penerimaan menjadi prajurit TNI Angkatan Udara, apabila saya melanggar Surat Pernyataan ini, saya
bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

.............,........................................
Yang Menyatakan

Mengetahui: Materai
10000

1. Orang tua/Wali :.......... ....................

2. Kepala Desa/Lurah :..........

3. Kepala KUA/Disdukcapil : . . . . . . . . . .
 SURAT PERNYATAAN TIDAK KOLUSI

Pada hari ini, . . . . . . . . . . . . . tanggal . . . . . . . . . . . . . bulan . . . . .......................................tahun dua

ribu . . . . . . . . . . . . . . . . .(20...) di................................, yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ....................................... ........

Tempat, tanggal lahir : ....................................... ........
Pekerjaan : ....................................... .......
Agama : ...............................................
Alamat : ...............................................

Adalah orang tua/wali dari :

Nama : ....................................... ........

Tempat, tanggal lahir : ...............................................
Agama : ...............................................
No. pendaftaran : ....................................... .......
Alamat : ...............................................
Calon siswa : ...............................................

Dengan ini menyatakan :

1. Bahwa saya tidak akan melakukan penyuapan atau memberikan sesuatu dalam bentuk
apapun kepada panitia penerimaan atau perorangan dengan maksud agar anak saya dapat
diterima menjadi prajurit TNI Angkatan Udara.

2. Bahwa apabila dikemudian hari ternyata kami melakukan pelanggaran terhadap Surat
Pernyataan ini, maka kami akan menerima apabila anak kami dinyatakan tidak lulus dan atau
dikeluarkan dari pendidikan jika pelanggaran tersebut diketahui pada saat mengikuti pendidikan
dan saya bersedia di tuntut sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya serta dan ditanda tangani di atas
materai cukup untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, serta tidak ada paksaan dari pihak
manapun.

Yang Menyatakan

Meterai
10000
Saksi-saksi
....................
1. Ketua RT : ..............

2. Lurah/Kepala Desa : .............

 SURAT KUASA PERWALIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : .................................... ......

Tempat, tanggal lahir : .................................... ......
Pekerjaan : ..........................................
Alamat : ..........................................
.................................... ......
Selanjutnya disebut sebagai pemberi kuasa (orang lain), dengan ini telah memberi kuasa
perwalian kepada:

Nama : .................................... ......

Tempat, tanggal lahir : .................................... ......
Pekerjaan : ..........................................
Alamat : .................................... ......
.................................... ......

Untuk mewakili pemberi kuasa sepenuhnya sebagai wali untuk membuat dan menandatangani
surat-surat serta melakukan segala apa yang perlu dan berguna untuk kepentingan melamar menjadi
prajurit TNI AU bagi anak saya:

Nama : ...........................................
Tempat, tanggal lahir : .................................... ......
Pendidikan : ...........................................
Alamat : .................................... ......
...........................................
Demikian, Surat Kuasa Perwalian ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

. . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . 20. . . .

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Meterai 10000
.................... ....................

Mengetahui, Kepala Mengetahui, Kepala

Desa/Lurah Desa/Lurah

................... ...................
 DATA PRIBADI
Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama lengkap : ………………...……………………………….....…….

2. Tempat, tanggal lahir : ……………………………………………………………..

3. Agama : ………………………………………………………….

4. Suku bangsa : ………………………………………………………….

5. Asal Panda / No. Daerah : …………………………………………………………

6. Tinggi badan / berat badan : …………………………………………………………….

7. Alamat calon : ………………………………………………………….

(Kode pos & Nomor telepon ) : ……………………………………………………………..

8. Asal sekolah (SMU / sederajat) : ……………………………………………………………….

a. Status : (Negeri/Disamakan/Diakui/Terakreditasi*)
b. Jurusan : ………………………………………………………….
c. Tahun Lulus : ………………………………………………………….

d. NUS dan NUN terendah : ……………………………………………………………..

e. Rata rata Nilai Akhir : ……………………………………………………………..

f. Nilai akhir Matematika : ……………………………………………………………..

9. Pernah mendaftar TNI AU : …………………………………………………………….

(sampai tingkat pusat) …………………………………………………………

10. Nama Ayah / Pekerjaan : …………………………………………………………….

(pangkat & kesatuan) …………………………………………………………
11. Nama lbu / Pekerjaan : …………………………………………………………….
(pangkat & kesatuan) ………………………………………………………….
12. Alamat orang tua : ………………………………………………………………

(kode pos & nomor telepon) ……………………………………………………………..

13. Nama wali / pekerjaan : ………………………………………………………….

14. Alamat wali : …………………………………………………………..

(kode pos & nomor telepon) ……………………………………………………………..

..........,.................................................20..
Yang bersangkutan/Pelamar

Catatan : …………………………………….
Tulis dengan huruf balok/kapital.
Lingkari yang sesuai.*)