FORMULIR ANGGOTA GERAKAN PRAMUKA

KAPTEN MULYONO-NYAI UNDANG

SMAS BINA MANDIRI

1. Nama Lengkap : Pa/

2. Tempat dan Tanggal Lahir :
3. Agama :
4. Nama Orang Tua/Wali :
5. Alamat Rumah : Pas Foto
4x6
6. Bakat dan Hobby : Berwarna
7. Hal – hal yang perlu diperhatikan
a. Kebiasaan :
b. Kesehatan :
c. Bahasa yang dikuasai:
8. Contact Person :
 No Telp Pribadi :
 No WA :
9. Pengalaman dalam kepramukaan
 Tahun............sebagai......................dalam kegiatan.......................................
 Tahun............sebagai......................dalam kegiatan.......................................
 Tahun............sebagai......................dalam kegiatan.......................................

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, telah mengisi data diatas dengan yang
sebenar-benarnya,semoga data tersebut diatas bisa dijadikan pertimbangan kakak-kakak
Pembina.

Seruyan Raya,...........................2021
Calon Anggota Baru

............................................................
 FORMULIR ANGGOTA GERAKAN PRAMUKA
KAPTEN MULYONO-NYAI UNDANG
SMAS BINA MANDIRI

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...................................
Umur : ....................................
Agama : ....................................
Alamat : ....................................

Orangtua/Wali dari anak :

Nama : ...................................
Jenis Kelamin : ....................................
Tempat dan Tanggal Lahir : ....................................
Kewarganegaraan : ....................................
Agama : ....................................
Status Nikah : ....................................
Alamat : ....................................

Dengan ini menyatakan tidak merasa keberatan jika anak kami sebagaimana
tersebut diatas mengikuti kegiatan pramuka tegak desa yang bertempat di bumi
perkemahan cowek jatiarjo.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk

dijadikan sebagaimana mestinya.

Pasuruan,9 Mei 2017

Orang Tua, yang bersangkutan,

...................... .........................
 FORMULIR ANGGOTA GERAKAN PRAMUKA
KAPTEN MULYONO-NYAI UNDANG
SMAS BINA MANDIRI

BARANG YANG HARUS DI BAWAH :

Pelengkapan pribadi
 pramuka lengkap
 kaos olahraga
 Alat” shalat
 Alat” mandi
 Obat”an pribadi
 Ponco/mantel yang batman
 Bifak
 Senter
Administrasi
 Uang 5.000
 Foto 3x4 2 lembar (memakai pramuka lengkap & background kuning)
 Bekal
 Beras 2 gelas
 Mie instan 2
 Tempe
 Kopi sachet 1