KEMENTERIAN AGAMA

MADRASAH TSANAWIYAH MIFTAHUL ULUM

SUNGAI SALAI HILIR
Jln. Desa Sungai Salai Hilir RT. 001 RW.001 Kec. Candi Laras Utara Kab. Tapin 71171

FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU

MADRASAH TSANAWIYAH MIFTAHUL ULUM TAHUN PELAJARAN 2022/2021

A. KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap : .................................................................................................................
2. Jenis Kelamin : (Laki-laki / Perempuan)*.
3. NISN (Nomor Induk Siswa Nasional) : …………………………............... (10 digit).
4. Alamat Tempat Tinggal : Desa ……………………………………… RT. …………… RW. ...............
5. Tempat Tinggal : (Bersama Orang Tua / Saudara / Keluarga / Lainnya)*
6. Nomor HP orang Tua/wali : .................................................................................................................
7. Asal Madrasah : .................................................................................................................
8. Hobi : .................................................................................................................
9. Cita-Cita : .................................................................................................................
10. Anak Ke : ............ dari .............. bersaudara
11. No HP siswa (Wajib Di isi) : ................................................................................................................

B. KETERANGAN TENTANG ORANG TUA

1. AYAH KANDUNG

Nama Lengkap : .................................................................................................................

Masih hidup/meninggal dunia : .................................................................................................................

Penghasilan rata-rata perbulan : (0 – 999.999 / 1 Juta – 1.999.999 / 2 Juta s.d 4.999.999 / 5 Juta – 20*

2. IBU KANDUNG

Nama Lengkap : .................................................................................................................

Masih hidup/meninggal dunia : .................................................................................................................

Penghasilan rata-rata perbulan : (0 – 999.999 / 1 Juta – 1.999.999 / 2 Juta s.d 4.999.999 / 5 Juta – 20*

C. LAMPIRAN YANG DISERAHKAN BERSAMA FORMULIR PENDAFTARAN

 Mengisi formulir pendaftaran

 Fotocopy NISN ( Nomor Induk Siswa Nasional )
 Fotocopy Ijazah TK ( Jika Ada)
 Fotocopy Ijazah SD (Bisa Menyusul)
 Fotocopy Akta Kelahiran 1 Lembar
 Fotocopy Kartu Keluarga 1 Lembar
  Fotocpy Kartu KIP/PKH/BSM/KKS (Jika Ada)

SURAT PENYATAAN ORANGTUA/WALI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama orang tua/wali : ......................................................................................................................

Pekerjaan orang tua/wali :  ......................................................................................................................

Alamat orang tua/wali : ......................................................................................................................

No. HP orang tua/wali : ......................................................................................................................

Nama calon siswa : ......................................................................................................................

Hubungan keluarga dengan calon siswa : ..............................................................................................................

MENYATAKAN

Bahwa saya selaku orang tua/wali dari siswa yang bernama .................................................... , menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa saya :

1. Bersedia membimbing dan mengawasi anak saya tersebut di atas untuk mentaati tata tertib madrasah.
2. Tidak keberatan anak saya di atas menerima sanksi sesuai ketentuan madrasah jika melanggar tata tertib yang
berlaku dimadrasah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya serta penuh rasa tanggung jawab.

Mengetahui, Yang membuat pernyataan,

Kepala MTs Miftahul Ulum Orang Tua/Wali

YULIANTI ERLENA, S.Pd. MM, ...............................................

 SURAT PENYATAAN PESERTA DIDIK BARU

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Siswa : ......................................................................................................................

Tempat, tanggal lahir : ......................................................................................................................
Sekolah Asal : ......................................................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya selama di Madrasah ini akan:

1. Belajar dengan tekun, sungguh-sungguh, dan penuh semangat.

2. Menjaga nama baik diri sendiri, keluarga, masyarakat, dan madrasah.
3. Mentaati seluruh tata tertib dan peraturan yang berlaku, mematuhi pelaksanaan lingkungan pendidikan termasuk
berpakaian dengan seragam yang sudah ditentukan madrasah.
4. Mengikuti seluruh kegiatan disekolah seperti OSIS, Upacara, dan lain-lain.
5. Siap menerima sanksi sesuai ketentuan madrasah jika saya tidak mentaati semua peraturan di madrasah..

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab.

Mengetahui, Sungai Salai Hilir

Orang Tua/Wali Peserta Didik Peserta Didik Yang membuat pernyataan,

............................................... ...............................................