PONDOK PESANTREN MAHASISWA MALANG RAYA

Jl. Bend. Nawangan No. 13 Karang Besuki Sukun Telp 0341 (553884) Kode Pos 65145
E-mail: ppm_malangraya@yahoo.com/ppmmalangtengah@gmail.com

FORM 1 Tanggal Pendaftaran : ________/________/_________

LULUS TIDAK LULUS

FORMULIR PENDAFTARAN SANTRI BARU

A. IDENTITAS DIRI
1. Nama Lengkap : ...........................................................................................................
2. Nama Panggilan : .................................. Nama Alias : ...........................................
3. Tempat, Tanggal Lahir : ...........................................................................................................
4. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan , Status : Menikah Belum Menikah
5. Anak Ke : ................................. Jumlah Saudara Kandung : .....................
6. Tinggal Bersama : ................................... Mulai Mengikuti Pengajian : .....................
7. Alamat Lengkap : Jl/Kp/Dsn : ........................................... RT/RW : .......................
Desa/Kel : .................................... Kec : ......................................
Kab/ Kota : .................................... Kode Pos : .............................
Provinsi : .................................... Warga Negara : ......................

8. Alamat Pengajian : Kelompok : ................................... Desa : ...................................

Daerah : .....................................................................................

9. Telah diterima di Universitas : ......................... .. Fakultas : .............................................

Jurusan : ................................................... Semester : ...................
10. Penanggung Jawab Biaya : ...................................... ...... No Telp/HP : ......................
11. Pernah Mondok di Pesantren : .......................................... .. Selama : ..................... Bulan
12. Riwayat Kesehatan : Penyakit yang pernah diderita .... ......................................................
- Gol Darah : ..... - Tinggi : . ..... cm - Berat : ..... Kg - Alergi :........

13. Keahlian Prestasi : .............................................................................................................

 PONDOK PESANTREN MAHASISWA MALANG RAYA
Jl. Bend. Nawangan No. 13 Karang Besuki Sukun Telp 0341 (553884) Kode Pos 65145
E-mail: ppm_malangraya@yahoo.com/ppmmalangtengah@gmail.com

B. ORANG TUA/WALI SANTRI

1. Nama Bapak : ............................. 1. 1. Nama Ibu : .........................
2. Tempat, Tanggal Lahir : ............................. 2. Tempat, Tanggal Lahir : .........................
3. Dapukan : ............................. 3. Dapukan : .........................
4. Pekerjaan, Penghasilan : ............................. 4. Pekerjaan, Penghasilan :..........................
5. Alamat Lengkap : ............................ 5. Alamat Lengkap : ........................
................................................................................ ............................................................................
................................................................................ ............................................................................
6. No. Telp/HP : 6. No. Telp/HP :

7. Alamat Pengajian : ............................. 7. Alamat Pengajian : .............................

 Daerah : .............................  Daerah : .............................
 Desa : .............................  Desa : .............................
 Kelompok : .............................  Kelompok : .............................

C. PENGALAMAN KEPENGURUSAN DAN ORGANISASI

1. Dapukan yang pernah dikerjakan :
..................................................................................................................
2. Pengalaman Organisasi :
.........................................................................................................................

Malang, ......................................

Petugas Pendaftaran Orang Tua/Wali Santri Calon Santri

(..........................................) (..............................................) (...........................................)