SURAT PERNYATAAN
MENAATI PERATURAN
UNIVERSITAS KRISTEN
INDONESIA
Mahasiswa Baru
Demikian surat pernyataan ini, saya buat dengan sesungguhnya, dalam keadaan sadar, sehat jasmani
dan rohani tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Apabila ternyata di kemudian hari, saya tidak melaksanakan isi pernyataan ini, maka saya bersedia
menerima sanksi yang dikenakan sesuai dengan ketentuan/peraturan yang berlaku di UKI.
Jakarta, ..............................................
.............................................................. .........................................................
PMB-SP-
SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERLIBAT PENYALAHGUNAAN NARKOBA
Menyatakan dengan benar tidak terlibat dalam penyalahgunaan narkoba atau obat-obatan terlarang
dan minuman keras lainnya baik sebagai pengguna, pengedar/bandar.
Jika di kemudian hari terindikasi melakukan penyalahgunaan narkoba atau obat-obatan terlarang dan
minuman keras lainnya, maka saya bersedia untuk diperiksa dan diproses sesuai ketentuan hukum
yang berlaku dan tata tertib kehidupan serta siap menerima sanksi apapun, termasuk dikeluarkan dari
UKI.
Demikian surat pernyataan ini, saya buat dengan sebenar-benarnya, dalam keadaan sadar, sehat
jasmani, dan rohani tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Jakarta, ......................................
(.....................................................) (..........................................................)
PMB-SP-
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MEMBAYAR BIAYA KULIAH
Orangtua/Wali Mahasiswa
Nama : ................................................................................................................
Alamat : ................................................................................................................
................................................................................................................
Telepon Rumah/HP : ................................................/...............................................................
Mahasiswa Baru
Nama : ................................................................................................................
No. USM & NIM : ................................................................................................................
Fakultas/Program Studi : ................................................/...............................................................
Apabila ternyata di kemudian hari, kami tidak melaksanakan isi pernyataan ini, maka kami bersedia
menerima sanksi yang dikenakan pada anak kami sesuai dengan ketentuan/peraturan yang berlaku di
UKI.
Jakarta, ......................................................
Orangtua/Wali, Mahasiswa yang bersangkutan,
........................................................... ..................................................
PMB-SP-
SURAT PERNYATAAN
MENAATI PERATURAN
UNIVERSITAS KRISTEN
INDONESIA
Mahasiswa Baru
Nama Lengkap : ................................................................................................................
Alamat Rumah : ................................................................................................................
................................................................................................................
Fakultas/Program Studi : ................................................../.............................................................
Nomor Induk Mahasiswa : ................................................................................................................
Nama Orangtua/Wali : ................................................................................................................
No. Telp. & HP : ................................................./..............................................................
Email : ................................................................................................................
Apabila ternyata di kemudian hari, saya tidak melaksanakan isi pernyataan ini, maka saya bersedia
menerima sanksi yang dikenakan sesuai dengan ketentuan/peraturan yang berlaku di UKI.
Jakarta, ..............................................
.............................................................. .........................................................
PMB-UKI-SP-
Nama : ...............................................................................................................
Fakultas/Jurusan : ...............................................................................................................
.............................................. ........................................
Nama : ...............................................................................................................
Fakultas/Jurusan : ...............................................................................................................
.............................................. ........................................
- Form untuk mahasiswa dan WAJIB dikembalikan ke petugas pada saat pengambilan jaket