PERMOHONAN SURAT REKOMENDASI IZIN PRAKTEK

Kepada Yth,
Ketua IDI Cabang Kabupaten Bekasi
Di Kabupaten Bekasi

Dengan ini saya :

Nama : ........................................................................................................................

Tempat /Tanggal lahir : ........................................................................................................................

Alamat : ........................................................................................................................

.........................................................................................................................

No. Telepon & Hp : .................................................... Hp ..............................................................

Lulusan FK / Tahun : ................................................................................ Tahun ............................

Lulusan FK ( Spesialis) / Tahun : ................................................................................ Tahun ............................

Alamat Email : ........................................................................................................................

NPA IDI : ........................................................................................................................

Anggota IDI Cabang : .................................................................................................................

Menerangkan bahwa, saya bermaksud membuat Rekomendasi Izin Praktek ke : .........................

1. Nama Sarana Kesehatan : ........................................................................................................................

Alamat Praktik : ........................................................................................................................
2. Nama Sarana Kesehatan : ........................................................................................................................
Alamat : ........................................................................................................................
3. Nama Sarana Kesehatan : .........................................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................................

Bersama ini saya lampirkan :

1. Foto Copy Surat Tanda Registrasi (STR) Legalisir + STR Legalisir Asli
2. Foto Copy Ijasah Dokter Umum
3. Foto Copy Ijasah Dokter Spesialis
4. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
5. Foto Copy KTA IDI yang masih berlaku atau formulir permohonan pembuatan KTA IDI baru ( Wajib)
6. Foto Copy Sertifikat Ilmiah Minimal 6 SKP dalam 2 Tahun terakhir
7. Referensi dari 2 orang sejawat ( Wajib diisi )
8. Surat Pernyataan tempat praktik dengan materai 6000
9. Surat Keterangan Sehat dari Rumah Sakit
10. Photo 3 x 4 berwarna 1 Lembar
11. Surat Rekomendasi Perhimpunan ( bagi dokter Spesialis )
12. Bukti Pembayaran Pengurusan Rekomendasi Asli
13. Surat Pengantar Rekomendasi Izin Praktik dari IDI asal anggota luar Kabupaten Bekasi
14. Foto Copy SIP bagi anggota luar Kabupaten Bekasi yang sudah mempunyai SIP ( Wajib )

Saat ini saya tidak sedang menjalani sanksi hukum apapun, yang dikuatkan dengan pernyataan dua orang teman sejawat
sebagai saksi.
Saksi – saksi :
1. Nama Dokter : ............................................................. Bekasi, ....................................
NPA IDI : .............................................................
Alamat : .............................................................
Tanda Tangan, :
Materai 6000
2. Nama Dokter : .............................................................
NPA IDI : .............................................................
Alamat : .............................................................
Tanda Tangan, : .............................................................

Catatan : Wajib diisi oleh 2 orang Teman Sejawat Bagi Anggota baru Wajib Menunjukan Ijasah Asli
 SURAT PERNYATAAN TEMPAT PRAKTIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ........................................................................................................................
Tempat /Tanggal lahir : ........................................................................................................................
Alamat : ........................................................................................................................
NPA-IDI : ........................................................................................................................
Menyatakan bahwa saya melaksanakan Praktik Kedokteran di, .............. ( ................ ) tempat sebagai berikut :

1. Nama Sarana Kesehatan : ........................................................................................................................

Alamat : ........................................................................................................................
..........................................................................................................................
2. Nama Sarana Kesehatan : .........................................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................................
...........................................................................................................................
3. Nama Sarana Kesehatan : .........................................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................................
...........................................................................................................................

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sesuai ketentuan. Atas perhatian saya ucapkan
terima kasih.

Bekasi, ....................................................
Saya yang bersangkutan,

Materai 6000

...................................................................