Surat Pengantar Pemeriksaan Skrining Kanker Leher Rahim

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :............................................................
Alamat :............................................................
Nomor JKN :............................................................

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya belum pernah mendapatkan pelayanan Skrining Kesehatan Kanker Leher Rahim
(Pemeriksaan IVA/Papsmear) yang diselenggarakan oleh Pemerintah Pusat dan/atau
Pemerintah Daerah.
2. Bila saya terbukti sudah pernah mendapatkan pelayanan Skrining Kesehatan Tertentu
(Pemeriksaan IVA/Papsmear) yang diselenggarakan oleh Pemerintah Pusat dan/atau
Pemerintah Daerah bersedia untuk mengembalikan biaya penjaminan yang sudah
ditanggung oleh BPJS Kesehatan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, ....................................

(.........................................)
Nama Peserta

SURAT PENGANTAR PEMRIKSAAN IVA/PAPSMEAR

Kepada Yth. : Klinik/Laboratorium ...................................

Di : ...................................................................

Mohon Pemeriksaan Laboratorium Skrining Penapisan Tertentu atas nama:

Nama :............................................................
Nomor JKN :............................................................
Keluhan :................................................................................................................
.................................................................................................................
Jenis Pemeriksaan :
IVA Papsmear Krio Terapi

Demikian atas bantuannya, diucapkan terima kasih.

Surabaya, ..................................

Ttd stempel

(.........................................)
Dokter FKTP
Formulir Permohonan Pelayanan Deteksi Kanker leher Rahim

FORMULIR
PERMOHONAN PELAYANAN DETEKSI KANKER LEHER RAHIM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..........................................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ..........................................................................................................
Status Kesehatan : ..........................................................................................................
Nomor Peserta JKN : ..........................................................................................................
NIK : ..........................................................................................................
Pendidikan Terakhir : ..........................................................................................................
Instansi : ..........................................................................................................
Alamat Rumah : ..........................................................................................................
No. Telp Rumah / HP : ..........................................................................................................
E-mail : ..........................................................................................................
Keluarga yang bisa dihubungi
Nama : .........................................................................................................
Alamat Rumah : .........................................................................................................
No. Telp Rumah / HP : .........................................................................................................
E-mail : .........................................................................................................

Dengan sadar atas keinginan sendiri memohon kepada BPJS Kesehatan untuk menerima pelayanan
Pemeriksaan Deteksi Kanker Leher Rahim atas diri saya. Sehubungan dengan permohonan saya
tersebut, dengan ini saya menyampaikan bahwa :
1. Terakhir melakukan Pemeriksaan Deteksi Kanker Leher Rahim (IVA/Papsmear) pada
tahun…………atas jaminan(biaya sendiri/ jaminan asuransi/………………………)
2. Menyatakan kesedian atas data Kesehatan diri saya untuk di pergunakan oleh dokter, dan BPJS
Kesehatan dalam rangka Analisa Kesehatan
3. Apabila dari hasil pemeriksaan IVA diperlukan tindakalan lebih lanjut, yaitu kryoterapi, maka saya
bersedia untuk dilakukan Tindakan tersebut.
Surabaya, …………………………
Peserta JKN

………………………………………….

HASIL PEMERIKSAAN
Berdasarkan hasil pemeriksaan IVA/Papsmear yang dilakukan pada tanggal……………… pada
pasien berikut:
Nama : .........................................................................................................
Nomor Kartu : .........................................................................................................
Maka didapatkan hasil : .........................................................................................................
Tindakan yang dilakukan
 Tidak ada : .........................................................................................................
 Ada, Sebutkan : .........................................................................................................
Surabaya, …………………………
Dokter yang merawat

………………………………………….