PANITIA PENYELENGGARA IBADAH HAJI ( PPIH )

BIDANG KESEHATAN
EMBARKASI / DEBARKASI LOP
PROPINSI NUSA TENGGARA BARAT
MUSIM HAJI TAHUN 14.... H / 20.... M

SURAT RUJUKAN
Nomor : ......................

Yth,
TS : .........................................................
Di –
Tempat

Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut Calon Jamaah haji :

Nama : …………………………………………………………...............
bin / binti ……………………………………………..................
Umur : ……………th. Laki-laki / Perempuan
Kloter : …………………………………………………………...............
No. Porsi / No. Paspor : ...............................................................................................
Pekerjaan : …………………………………………………………...............
Alamat : …………………………………………………………...............
Jam Pemeriksaan : ..………………………………………………………….............
Keluhan : ..………………………………………………………….............
…..……………………………………………………….............
Hasil Pemeriksaan : ..………………………………………………………….............
…..……………………………………………………….............
Diagnosis Sementara : ..………………………………………………………….............
…..……………………………………………………….............
Kode ICD X : ..………………………………………………………….............
Therapy sementara : .…………………………………………………………..............
….………………………………………………………..............
Deskripsi : ..………………………………………………………….............

Mataram, ...................... 20...........

Dokter Pemeriksa
Embarkasi/Debarkasi

…………………….……………
 HASIL RUJUKAN

Nomor : ….................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Dokter : …………………………………………………………….......................
Instansi : RSUP NTB / RSJ Mataram

Mengingat sumpah / janji jabatan sebagai dokter pemerintah, menerangkan bahwa :

Nama : ………………………………………………………….....
bin / binti …………………………………………….......
Umur : ……………th. Laki-laki / Perempuan
Kloter : …………No. Porsi/No. Paspor : ..............................
Pekerjaan : ………………………………………………………….....
Alamat : ………………………………………………………….....
Jam Pemeriksaan : ..…………………………………………………………...
Hasil Pemeriksaan Fisik : ....................................................................................
..………………………………………………………......
Hasil Pemeriksaan Penunjang : ....................................................................................

....................................................................................

....................................................................................

.....................................................................................

.....................................................................................

Diagnosis Kerja : .……………………………………………………….......

D/ ICD X : ....................................................................................
CATATAN / SARAN :
.....................................………………………………………………………………….............
Telah diperiksa dengan teliti atas rujukan PPIH Bidang Kesehatan Embarkasi Mataram
Propinsi NTB dan berpendapat bahwa CJH yang diperiksa :

LAIK TERBANG
TIDAK LAIK TERBANG – TUNDA
TIDAK LAIK TERBANG - BATAL

Mataram, ……………...............20......
Dokter Pemeriksa

..............................................................
NIP.