POLITEKNIK KESEHATAN TNI AU CIUMBULEUIT

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN

JL.CIUMBULEUIT NO. 203 BANDUNG. TEL / FAX 022-2036550

LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA.........DENGAN
GANGGUAN ...................... .....................................DI PTSW
BUDI PERTIWI
PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN III KEPERAWATAN GERONTIK

A. I. Identitas Klien
Nama klien (inisial) :…………………………………………………………………...

Tempat tanggal lahir (umur) :…………………………………………………..(…......thn)

Jenis Kelamin :......................................................................

Agama :…………………………………………………………………...

Suku bangsa :…………………………………………………………………...

Pendidikan :…………………………………………………………………...

Status perkawinan :…………………………………………………………………...

Tanggal Masuk Panti :…………………………………………………………………...

Tanggal Pengkajian :…………………………………………………………………...

Alamat :…………………………………………………………………...

……………………………………………………………………..

……………………………………………………………………..

II. Keluhan Utama

........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................

III. Riwayat Kesehatan

1. Status Kesehatan saat ini (PQRST)
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

a. Penyakit yang pernah dialami sebelumnya

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

b. Apakah pernah dirawat di rumah sakit ? Ya / Tidak

Jika Ya, kapan :……………………………………………………………………
1
 Berapa lama :……………………………………………………………………

c. Apakah pernah mengalami tindakan pembedahan / operasi ? Ya / Tidak

Jika Ya, kapan :……………………………………………………………………

Jenis pembedahan :…………………………………………………………….......

d. Apakah pernah mengalami kecelakaan / trauma ? Ya / Tidak

Jika Ya, kapan :……………………………………………………………………

Jenis kecelakaan :…………………………………………………………………..

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

………………………………………….…………………………………………………………………………………………………..

..................................................................................................................................................

IV. Pengkajian Fisik

a. Keadaan Umum (Tingkat Kesadaran)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

b. Pengukuran Fisiologis (TTV) dan Status Gizi

- Suhu (S) :……………C

- Nadi (N) :……………x/mnt

- Respirasi Rate (RR) :……………x/mnt

- Tekanan Darah (TD) :……………mmHg

- Berat badan :............kg

- Tinggi badan :............cm

c. Postur Tulang Belakang (Tegap, Membungkuk, Kifosis, Skoliosis, Lordosis)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

d. Kepala
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
...

e. Mata
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….
2
 …………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

f. Hidung
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

g. Telinga
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

h. Mulut dan Tenggorokan

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

i. Leher
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

j. Dada
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

k. Abdomen
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

l. Genitalia

3
 ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

m. Ekstremitas
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

n. Integumen
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

V. Pengkajian Psikososial dan Spiritual

1. Psikososial (kemampuan sosialisasi klien pada saat sekarang, sikap klien pada

orang lain, harapan-harapan klien dalam melakukan sosialisasi, kepuasan klien

dalam sosialisasi)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Spiritual (kaji agama, kegiatan keagamaan, konsep/keyakinan klien tentang

kematian, harapan-harapan klien)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3. Emosional

Identifikasi masalah emosional :

4
 A. Pertanyaan Tahap 1
 Apakah klien mengalami sukar tidur?............
 Apakah klien sering merasa gelisah ?............
 Apakah klien sering murung atau menangis sendiri ?…………..
 Apakah klien sering was-was atau kuatir ?...............
Lanjutkan ke perta yaan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1 jawaban “
Ya “

Pertanyaan Tahap 2
 Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam sebulan?………..
 Ada masalah atau banyak pikiran ?.............
 Ada gangguan/ masalah dengan keluarga lain ?...................
 Menggunakan obat tidur/ penenang atas anjuran dokter ?..................
 Cenderung mengurung diri ?

Jika ada minimal satu jawaban “ya”, maka : Emosional Positif (+)

Masalah emosional klien :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….…………………………………………...……………………….

VI. Pengkajian Perilaku Terhadap Kesehatan (kebiasaan merokok/tembakau,

minum kopi, alkohol, dan penggunaan obat-obatan tanpa resep)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

VII. Pengkajian Lingkungan (pemukiman panti, sanitasi, polusi udara, air, suara,
kecelakaan/jatuh)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

VIII. Pemanfaatan Layanan Kesehatan (kunjungan ke Puskesmas,RS,Dokter dan

pembiayaannya (asurasni atau pribadi))
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

IX. Tingkat Pengetahuan/Sikap (Pengetahuan/sikap tentang kesehatan atau

perawatan)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
5
X. Pengkajian Fungsional Klien
A. KATZ Indeks :
Termasuk /kategori manakah
klien ?..................................................................................................

A. Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK, BAB), menggunakan pakaian, pergi ke

toilet, berpindah, dan mandi.

B. Mandiri semuanya, kecuali salah satu saja dari fungsi di atas

C. Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain

D. Mandiri, kecuali mandi,berpakaian, dan satu fungsi yang lain

E. Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan satu fungsi lain

F. Mandiri, kecuali mandi berpakaian, ketoilet berpindah dan satu fungsi lain

G. Ketergantungan semua fungsi diatas.

Keterangan :

Mandiri : Berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang
lain. Seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak
melakukan fungsi, meskipun ia anggap mampu.

B. Modifikasi dari Barthel Indeks

NO KRITERIA DENGAN MANDIRI KETERANGAN

BANTUAN
1. Makan 5 10 Frekuensi :…………………..
……… ……. Jumlah :………………….
Jenis :………………….
2. Minum 5 10 Frekuensi :………………….
…….. …….. Jumlah :………………...
Jenis :…………………
3. Berpindah dari kursi roda 5-10 15
ke tempat tidur, ……….. ………..
sebaliknya
4. Personal toilet (cuci muka, 0 5 Frekuensi :
menyisir rambut, gosok ……… ……..
gigi )
5. Keluar masuk toilet 5 10
(mencuci pakaian, menyeka ……… …………
tubuh, menyiram)
6. Mandi 5/……. 15/……… Frekuensi :
7. Jalan di permukaan datar 0/…….. 5/……..
8. Naik turun tangga 5/…….. 10/……..
9. Mengenakan pakaian 5/……… 10/………
10. Kontrol bowel (BAB) 5 10 Frekuensi :
6
 ………. …….. Konsistensi :
11. Kontrol bladder (BAK) 5/………. 10/……….. Frekuensi :
12. Olah raga/ latihan 5 10 Frekuensi :
……… ………. Jenis :
13. Rekreasi atau 5 10 Frekuensi :
pemanfaatan waktu luang …….. ……… Jenis :
……… ……… ………………….
Total Score
Termasuk kategori manakah klien :

a. 130 : Mandiri

b. 65 – 125 : Ketergantungan sebagian

c. 60 : Ketergantungan total

XI. Pengkajian Status Mental

A. Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short Portable
Mental Status Questioner (SPSMQ)

Instruksi :

Ajukan pertanyaan 1- 10 pada daftar ini dan catat semua jawaban :

B. Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan

Benar Salah No Pertanyaan

01 Tanggal berapa hari ini ?

02 Hari apa sekarang ?

03 Apa nama tempat ini ?

04 Dimana alamat anda ?

05 Berapa umur anda ?

06 Kapan anda lahir ? (minimal tahun lahir)

07 Siapa presiden Indonesia sekarang ?

08 Siapa presiden indonesia sebelunya ?

09 Siapa nama Ibu anda ?

7
 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan
3 dari setiap angka baru, semua secara
menurun

Score total =

Interpretasi hasil :

a. salah 0-3 : Fungsi intelektual utuh

b. Salah 4-5 : Kerusakan intelektual ringan

c. Salah 6-8 : Kerusakan intelektual sedang

d. Salah 9-10 : Kerusakan intelektual berat

B. Identifikasi asfek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini
Mental Status Exam)

 Orientasi Kalkulasi
 Registrasi Mengingat kembali
 Perhatian Bahasa
NO ASPEK NILA NILAI
KRITERIA
KOGNITIF I KLIEN
MAKS

1. Orientasi 5 Menyebutkan dengan benar :

 Tahun
 Musim
 Tanggal
 Hari
 Bulan
Orientasi 5 Dimana kita berada :

 Negara Indonesia
 Propinsi Jawa Barat
 Kota………………….
 PSTW………………..
 Wisma…………………
2. Registrasi 3 Sebutkan nama 3 obyek (oleh pemeriksa) 1 detik
untuk mengatakan masing-masing obyek. Kemudian
minta klien untuk menyebutkan ulang ketiga objek
tersebut :

 Obyek…………………..
 Obyek…………………..

8
  Obyek…………………..
3. Perhatian 5 Minta klien untuk memulai dari angka 100
dan kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali/tingkat
kalkulasi
 93
 86
 79
 72
 65
4. Mengingat 3 Minta klien untuk mengulangi 3 obyek pada no 2
(registrasi) tadi. Bila benar, 1 point untuk masing-
masing obyek

5. Bahasa 9 Tunjukkan pada klien suatu benda dan tanyakan

namanya pada klien

 (misal jam tangan)

 (misal pensil)
Minta klien untuk mengulang kata berikut “tak ada
jika, dan, atau, tetapi”. Bila benar, nilai satu point.

 Pernyataan benar 2 buah : tak ada,tetapi.

Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang

terdiri dari 3 langkah :

“Ambil kertas di tangan anda, lipat dua dan taruh

di lantai”

 Ambil kertas
 Lipat dua
 Taruh di lantai

Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila

aktivitas sesuai perintah nilai point 1)

 Tutup mata anda

Perintahkan pada klien untuk menulis satu kalimat

atau menyalin gambar.

 Tulis satu kalimat

 Menyalin gambar
B. TOTAL 30 …………
NILAI …

Interpretasi hasil :

a. > 23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik

b. 18-22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan

9
 c. < 17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

XII. Pengkajian Keseimbangan untuk Klien Lansia

Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi di bawah ini atau
Beri nilai 1 jika klien menunjukkan salah satu kondisi di bawah ini
Komponen Langkah- Kriteria Nilai
Utama Dalam langkah
Bergerak
A. Perubahan 1. Bangun Tidak bangun dari tempat duduk dengan satu
posisi atau dari kursi gerakan, tetapi mendorong tubuhnya ke atas
gerakan dengan tangan atau bergerak ke depan kursi
keseimbangan terlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri
pertama kali
2. Duduk ke Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di
kursi tengah kursi
3. Menahan Pemeriksa mendorong sternum (perlahan-lahan
dorongan sebanyak 3x). Klien menggerakkan kaki,
pada memegang objek untuk dukungan, kaki tidak
sternum menyentuh sisi-sisinya
Mata di tutup (Ket : kursi yg keras tanpa lengan)
4. Bangun Kriteria sama dengan kriteria mata terbuka
dari kursi
5. Duduk ke Kriteria sama dengan kriteria mata terbuka
kursi
6. Menahan Kriteria sama dengan kriteria mata terbuka
dorongan
pada
sternum
7. Menggerakkan kaki, memegang objek untuk
Perputaran dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-sisinya,
leher keluhan vertigo, pusing, atau keadaan tidak
stabil
8. Gerakan Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan
menggapai bahu fleksi max, sementara berdiri pada ujung-
sesuatu ujung jari kaki tidak stabil, memegang sesuatu
untuk dukungan
9. Tidak mampu membungkuk untuk mengambil
Membungkuk objek-objek kecil dari lantai, memegang objek
untuk bisa berdiri, memerlukan usaha-usaha
multiple untuk bangun
B. Gaya 10. Minta Ragu-ragu, tersandung, memegang objek untuk
berjalan klien untuk dukungan
untuk berjalan ke
bergerak tempat yang
ditentukan

10
 11. Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten
Ketinggian (menggeser/menyeret kaki), mengangkat kaki
langkah kaki terlalu tinggi (>50 cm)
(saat
berjalan)
12. Setelah langkah-langkah awal, langkah menjadi
Kontinuitas tidak konsisten, memulai mengangkat satu kaki
langkah kaki sementara yang lain menyentuh tanah (di obs.
dr samping klien)
13. Tidak berjalan pada garis lurus, bergelombang
Kesimetrisan dari sisi ke sisi (di observasi dari samping klien)
langkah
14. Tidak berjalan pada garis lurus, bergelombang
Penyimpangan dari sisi ke sisi (di observasi dari belakang klien)
jalur pada
saat berjalan
15. Berbalik Berhenti sebelum berbalik, jalan sempoyongan,
bergoyang, memegang objek untuk dukungan
Jumlah Total
Intervensi Hasil a. 0 – 5 : resiko jatuh ringan
b. 6-10 : resiko jatuh sedang
c. 11-15 : resiko jatuh berat

XIII. Analisa Data

DATA ETIOLOGI MASALAH

11
12
XIV. Diagnosa Keperawatan

a. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
b. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
c. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

13
XV. ASUHAN KEPERAWATAN
No DIAGNOSA KEPERAWATAN PERENCANAAN

TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

14
NO IMPLEMENTASI TTD

15
 EVALUASI (CATATAN PERKEMBANGAN)

NO EVALUASI (SOAP) TTD

16