FORMAT DOKUMENTASI RESUME INTRANATAL

Nama ayah–ibu : …………………………….. Tanggal pengkajian : ……………………..

Alamat : …………………………….. Jam Pengkajian : ……………..……..
Nama : ......................
Jenis Kelamin : L/P
Usia :......................
No. MR : …….…………….
Diagnosa Medis : …………………..
RS/ RUANGAN : ……………………

LAPORAN PERSALINAN
Pengkajian awal
1. Tanggal……..jam……………
2. TTV TD…….mmHg, Nadi…..X/menit, suhu…..0 C, RR........X/menit
3. Pemeriksaan palpasi abdomen…………
4. Hasil periksa dalam……………
5. Persiapan perineum…………..
6. Dilakukan klisma (ya/tidak) jelaskan……….
7. Pengeluaran pervaginam………
8. Perdarahan pervaginam (ya/ tidak), jelaskan….
9. Kontraksi uterus (frekuensi, kualitas) ......
10. Status janin (hidup/ tidak, jumlah, presentasi)……..

KALA PERSALINAN
Kala I
1. Mulai persalinan tanggal………..jam………
2. Tanda & gejala……….
3. TTV TD…….mmHg, Nadi…..X/menit, suhu…..0C, RR….....X/menit
4. Lama kala I……….jam………menit…..detik
5. Keadaan psikososial…….
6. Kebutuhan khusus klien…….
7. Tindakan……..
8. Pengobatan………
9. Observasi kemajuan persalinan:

Tanggal/ jam Kontraksi uterus DJJ Ket

Kala II
1. Kala II dimulai: tanggal……..jam………
2. TTV TD…….mmHg, Nadi…..X/menit, suhu…..0C, RR….....X/menit
3. Lama kala II….jam.......menit.......detik
4. Tanda & gejala...….
5. Jelaskan upaya meneran………
6. Keadaan psikososial….
7. Kebutuhan khusus…….
8. Tindakan………………

CATATAN KELAHIRAN
1. Bayi lahir jam:…….
2. Nilai APGAR menit I...... menit V…….
3. Perineum (utuh/ episiotomy/ rupture) jika rupture, tingkat……….
4. Bonding ibu dan bayi (Inisiasi Menyusu Dini)….
5. TTV TD…….mmHg, Nadi…..X/menit, suhu…..0C, RR….....X/menit
6. Pengobatan……..

Kala III
1. Tanda & gejala.............
2. Plasenta lahir jam…....
3. Cara lahir plasenta............
4. Karakteristik plasenta…….
Ukuran..….cm X…….cm X…...cm
Panjang tali pusat.....cm
Jumlah pembuluh darah...........arteri…. .vena
Kelainan…….
 5. Perdarahan.....ml
6. Karakteristik……..
7. Keadaan psikososial………
8. Kebutuhan khusus…..
9. Tindakan……..
10. Pengobatan………..

Kala IV
1. Mulai jam…….
2. TTV TD…….mmHg, Nadi…..X/menit, suhu…..0C, RR….....X/menit
3. Kontraksi uterus…
4. Perdarahan .......ml, karakteristik ...…..
5. Bonding ibu & bayi …..
6. Tindakan ...….
BAYI
1. Bayi lahir tanggal/ jam ...….
2. Jenis kelamin……
3. Nilai APGAR .................
4. BB/ PB/ Lingkar kepala bayi…................gram...…..cm….......cm
5. Karakteristik khusus bayi…………………
6. Kaput succedaneum/ cephalhematoma .......
7. Suhu....oC
8. Anus berlubang/ tertutup ..................
9. Perawatan tali pusat….
10. Perawatan mata…….

TGL. SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT PLAN INTERVENTION

/JAM (Dx. Keperawatan)
…… …………… ………………… ............................. Tujuan : ……………………
…… ………… ……. .......... …………………… …..
…. …………… ………………… ………………… …............. ……………………
…… ………… ……. ……... …………………… …..
…… …………… ………………… ………………… …............. ……………………
…. ………… ……. ……... …………………… …..
…………… ………………… ………………… ………… ……………………
………… ……. …….. Kriteria Hasil : …..
…………… ………………… ………………… …………………… ……………………
………… ……. ……. …….…... …...
…………… ………………… ………………… …………………… ……………………
………… ……. ……. …….…... …..
…………… ………………… ………………… …………………… ……………………
 ……….... ……. ……. ………… …..
…………… ………………… ………………… …………………… ……………………
………… ……. …….. ………… ….
…………… ………………… …………………… ……………………
………… ……. ………… …...
…………… ………………… …………………… ……………………
………… ……. ………… …..
…………… ………………… Intervensi : ……………………
………… ……. …………………… ….
…………… ………………… ………… ……………………
………… ……. …………………… ….
…………… ………………… ………… ……………………
………… ……. …………………… ….
………… ……………………
…………………… …..
………… ……………………
…………………… ……
………… ………………

Jam keluar IGD :____________________

Tindak lanjut :
 KRS  MRS  Pulang paksa  Meninggal  Operasi  Pindah ke ruang …………………… 
Lain-lain…………………….
Mengetahui
PEMBIMBING INSTITUSI CI RUANG

(……………………….) (…………………………..)

FORMAT DOKUMENTASI RESUME BAYI BARU LAHIR

Nama ayah–ibu : …………………………….. Tanggal pengkajian : ……………………..

Alamat : …………………………….. Jam Pengkajian : ……………..……..
Nama : ......................
Jenis Kelamin : L/P
Usia :......................
No. MR : …….…………….
Diagnosa Medis : …………………..
RS/ RUANGAN : ……………………
RIWAYAT KELAHIRAN YANG LALU

No Tahun Seks BB lahir Keadaan Komplikasi Jenis Keterangan

kelahiran bayi persalinan
1
2

dst.

STATUS GRAVIDA

G…..P….. A…… Presentasi bayi…………..

Pemeriksaan antenatal: teratur/ tidak teratur
Komplikasi antenatal:……………

RIWAYAT PERSALINAN

BB/ TB Ibu:……… Kg/ cm Persalinan di ………..

Keadaan umum ibu ………. Tanda vital ……………..
Jenis persalinan ……………..
Kala I ……… jam Kala II.....................menit
Komplikasi persalinan : ibu…………. Janin ………………
Lamanya ketuban pecah ………….. kondisi ketuban……..

KEADAAN BAYI SAAT LAHIR

Lahir tanggal : …………… Jam ………………sex………………..

Kelahiran : tunggal/ gemelli ..................
NILAI APGAR

TANDA NILAI JUMLAH

0 1 2
Denyut jantung { } tidak ada { } < 100 { } > 100
Usaha nafas { } { } { }
O tidak ada O lambat O menangis kuat
Tonus otot { } { } { }
O lumpuh O extremitas sedikit O gerakan aktif
fleksi
Iritabilitas { } { } { }
reflex O tidak O gerakan sedikit O reaksi melawan
bereaksi
Warna { } { } { }
O biru/ pucat O tubuh kemerahan, O kemerahan
tangan & kaki biru
Ket: { } penilaian menit ke-1 O penilaian menit ke-5

Tindakan resusitasi ………..

Plasenta: berat ……….. tali pusat: panjang ………..….
Ukuran: ……….. Jumlah pembuluh darah ……………
Kelainan ……….. kelainan ……………

PEMERIKSAAN FISIK

Umur:…………… hari,.................jam

BB.......................................gram
PB….......................................cm Telinga O posisi……..
Suhu.........................................C O bentuk………
Lingkar kepala….........................cm O lubang telinga
Lingkar dada…...........................cm O keluaran
Lingkar perut..............................cm Mulut O simetris
KEPALA O palatum mole
Bentuk: O bulat O palatum durum
 O lain- lain O gigi
Kepala: O molding Hidung O lubang hidung
O kaput O keluaran
O cephalhematom O pernafasan cuping hidung
Ubun- ubun O besar……….. Leher O pergerakan leher
O kecil……………..
O sutura ………….. TUBUH
Mata posisi………… Warna O pink
O kotoran O pucat
O perdarahan O sianosis
Pergerakan O aktif O kuning
O Kurang Fleksibilitas……………..
Dada O simetris Tulang punggung O kelainan
O asimetris O normal
O Retraksi Genitalia
O lain-lain Laki- laki O hipospadi
Jantung & paru- paru O normal O epispadi
Bunyi nafas O ngorok O testis
O lain- lain Perempuan ………
Pernafasan....................x/ menit Labia minora O menonjol
Denyut jantung.............X/ menit O tertutup
Perut O Lembek labia mayora O keluaran ………
O kembung O Kelainan
O benjolan Anus……………
O Bising usus….x/menit EKSTREMITAS
Lanugo…………… Jari tangan O kelainan…
Vernix……………….. Jari kaki O kelainan
Mekonium………………… Pergerakan O tidak aktif
PUNGGUNG O asimetris
Keadaan punggung O simetris O tremor
O asimetris O rotasi paha
Garis telapak kaki …………. Nadi brachial………..
Posisi O kaki Femoral………..
O tangan NUTRISI
STATUS NEUROLOGI Jenis makanan O ASI
Reflex O tendon O PASI
(nilai semua) O moro O Lain-lain ……….
O rooting ELIMINASI
O mengisap BAB pertama, tanggal………. Jam…….
O babinski BAK pertama, tanggal………. Jam………….
O menggemgam DATA PENUNJANG
O menangis (Lab, psikososial, dll.)
O berjalan
O tonus leher KESIMPULAN
TGL. SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT PLAN INTERVENTION
/JAM (Dx. Keperawatan)
…… …………… ………………… ............................. Tujuan : ……………………
…… ………… ……. .......... …………………… …..
…. …………… ………………… ………………… …............. ……………………
…… ………… ……. ……... …………………… …..
…… …………… ………………… ………………… …............. ……………………
…. ………… ……. ……... …………………… …..
…………… ………………… ………………… ………… ……………………
………… ……. …….. Kriteria Hasil : …..
…………… ………………… ………………… …………………… ……………………
………… ……. ……. …….…... …...
…………… ………………… ………………… …………………… ……………………
………… ……. ……. …….…... …..
…………… ………………… ………………… …………………… ……………………
……….... ……. ……. ………… …..
…………… ………………… ………………… …………………… ……………………
………… ……. …….. ………… ….
…………… ………………… …………………… ……………………
………… ……. ………… …...
…………… ………………… …………………… ……………………
………… ……. ………… …..
…………… ………………… Intervensi : ……………………
………… ……. …………………… ….
…………… ………………… ………… ……………………
………… ……. …………………… ….
…………… ………………… ………… ……………………
………… ……. …………………… ….
………… ……………………
…………………… …..
………… ……………………
…………………… ……
………… ………………

Jam keluar IGD :____________________

Tindak lanjut :
 KRS  MRS  Pulang paksa  Meninggal  Operasi  Pindah ke ruang …………………… 
Lain-lain…………………….
Mengetahui
PEMBIMBING INSTITUSI CI RUANG
(……………………….) (…………………………..)